Алексей Владимиров
1) УЗ признаки аутоиммунного процесса,учитывая усиление кровотока нельзя исключить токсический зоб(лечение необходимо) 2) УЗ признаки узлового зоба,кровоток по периферии узлов косвенные признаки отсутствия злокачественности(при отсутствии динамики размеров железы и узлов лечения не требуется) 3) норма.УЗИ щитовидной железы (вспоминаем эндокринологию)
Василий Пьянков · 2016-09-18 · Щитовидная железа
Условие задачи
Какая патология приведена на слайдах, и в каком из приведенных случаев требуется лечение?
На представленных слайдах данные УЗИ щитовидной железы у 3-х разных пациенток.
Ваша версия
Сформулируйте ответ перед чтением разбора. Приём решений завершён. Сохраните свою версию для себя и сравните с авторским разбором. Автор и другие участники её не увидят; баллы не начисляются.
Посмотреть версии участников →
Могут содержать правильный ответ.
Показать разбор
Случай 1. Женщина 40 лет. Состояние после перенесенного подострого тиреоидита. Эутиреоз. Лечение не требуется.
Случай 2. Женщина 75 лет. Hashimoto`s Thyroiditis. Эутиреоз на протяжении всего многолетнего наблюдения. Диагноз верифицирован по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии. Лечение не требуется.
Случай 3. Женщина 27 лет. Беременность 12 недель. Гестационый гипотиреоз. ТТГ - 6,0 мЕд/л. Назначено лечение левотироксином.
Только по данным УЗИ щитовидной железы невозможно поставить клинический диагноз и решить вопрос о назначении лечения. Диффузные и диффузно-очаговые изменения структуры щитовидной железы часто встречаются у пациентов с нормальным уровнем гормонов и требуют только динамического наблюдения.
ЛИЧНАЯ САМОПРОВЕРКА
Как ваша версия соотносится с разбором?
Отметку видите только вы. «Частично» и «Не совпало» добавят задачу в список «Хочу повторить». Её можно изменить или убрать.
Обсуждение и версии участников
Обсуждение
Решения участников, комментарии и ответы автора.
Гаджимурад Айдамиров
интересно Василий Алексеевич, а мои ответы чем Вас не устроили? гипотериоз в последнем случае по узи не поставить - по узи тянет на норму. второй случай ответил хошимото - написал сто лечить нужно (но нужны данные анализов) Первый написал что подострый териоидит - лечить нужно.Василий Пьянков
В ответ Гаджимурад Айдамиров
Это задача с подвохом. Она расчитана на знание эндокринологии. Нельзя врачам УЗИ быть просто сонограферами. Нужно думать головой, а не ориентироваться только на "картинку".Евгений Гальперин
В ответ Василий Пьянков
Как раз наоборот. Если врач УЗИ начинает брать на себя слишком много и считать, что он компетентен в чем-то, кроме УЗИ, и знает что-то, кроме УЗИ, лучше чем специалист, и, не дай Бог, начинает давать пациентам советы и рекомендации, это приводит только к ошибкам и вреду для пациента. Сапоги должен тачать сапожник, а пироги печь пирожник. А у нас каждый врач УЗИ мнит себя клиницистом.Евгений Гальперин
А из чего следует, что случай 2 - это тиреоидит Хашимото с псевдоузлами? УЗ-картина многоузлового зоба. Как дифференцировать с Хашимото, какие критерии по УЗИ? Если ВЫ сами в пояснении (и это правильно) говорите, что по УЗИ нельзя поставить клинический диагноз, то в чем тогда смысл задачи? Получается, что практическая польза задачи - 0. Информация представлена неполная.Василий Пьянков
В ответ Евгений Гальперин
Это задача с подвохом. Она расчитана на знание эндокринологии. Нельзя врачам УЗИ быть просто сонграферами. Нужно думать головой и не писать в заключение нелепые диагнозы. К сожалению очень мало людей ответили правильно. Что касается 2 случая, то он верифицирован морфологически после неграмотного заключения УЗИ, что это узловой зоб. Опытный врач никогда не спутает типичную картину "псевдоузловой" формы тиреоидита Хашимото. Она встречается обычно у пожилых людей с длительным течением заболевания.Евгений Гальперин
В ответ Василий Пьянков
В заключении УЗИ вообще не должно быть диагнозов, тем более, клинических. Только описание картины в терминах метода (без использования клинической терминологии). Увеличение-уменьшение, диффузные-очаговые, и не более того. Это метод скрининга, то есть, крайне малоинформативный. Его задача выявлять опухоли, кисты и камни. В крайнем случае, можно (и то, наверное, это лишнее) перечислить дифференциально-диагностический ряд. Всякие домыслы на основе УЗИ только уводят клинического врача в сторону от диагноза. По поводу случая 2 - откуда известно, что это человек с длительным течением заболевания? А возраст для Хашимото, насколько мне известно, принципиального значения не имеет. Если, как Вы говорите, опытный врач никогда не спутает, то зачем тогда морфологическая верификация? Давайте ставить такие диагнозы по УЗИ! И все-таки, если не трудно, перечислите УЗ критерии, отличающие псевдоузлы Хашимото от узлового зоба. Именно, объективные ультразвуковые отличия, чтобы их отличить мог даже ребенок. А отсылки к "опытному врачу" лежат за рамками метода, претендующего на высокую чувствительность и специфичностьЕвгений Гальперин
В ответ Евгений Гальперин
Если врач УЗИ начинает брать на себя слишком много и считать, что он компетентен в чем-то, кроме УЗИ, и знает что-то, кроме УЗИ, лучше чем специалист, и, не дай Бог, начинает давать пациентам советы и рекомендации, это приводит только к ошибкам и вреду для пациента. Сапоги должен тачать сапожник, а пироги печь пирожник. А у нас каждый врач УЗИ мнит себя клиницистом.Василий Пьянков
В ответ Евгений Гальперин
Ну так я как раз клиницист, а сертификаты по УЗИ, функциональной и лучевой диагностике у меня тоже есть и я не считаю себя не "сапожником" и не "пирожником".Хочу заметить, что никаких врачей УЗИ в странах с высоким уровнем здравоохранения нет. Есть радиологи. А еще во многих специальностях экзамен по УЗИ считается обязательным (например для гинекологов, кардиологов и гастроэнтерологов).
Василий Пьянков
В ответ Василий Пьянков
Все случаи верифицированы. ТАБ пациенту №2 выполняли из-за того, что пациентке был поставлен неверный диагноз "многоузловой зоб". Чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики для многих нозологий не такая высокая как Вы думаете. Впрочем основная причина ошибок при УЗИ щитовидной железы - это все-таки низкий уровень знания основ тиреоидологии и незнание врачами УЗИ международных консенсусов и рекомендаций.Евгений Гальперин
В ответ Василий Пьянков
Василий Алексеевич! Дело ведь не в сертификатах. Если вы клиницист - так собирайте анамнез, проводите лабораторные и дополнительные исследования, и ставьте диагноз на основании не УЗИ, а комплекса диагностических методов, а место УЗИ, как Вы сами говорите, тут распоследнее (ваши слова - чувствительность и специфичность невысокая, и я с этим согласен). Мне кажется, по УЗИ в Случае 2 надо ставить диагноз многоузловой зоб (узел - любое очаговое образование в данном случае) и направлять к эндокринологу, а уж он пусть разбирается, что это, берет биопсию, цитологию и все такое. Потому что, в данном случае вы пирожник, а он сапожник. Ну и что, что Вы все знаете, но если Вы, как Вы считаете, опытный врач, тем более должны знать, как часто опытные врачи ошибаются, казалось бы, в простых ситуациях, переоценивая свой опыт. В данном случае, по моему мнению, зарубежный опыт - не очень хороший пример, потому что объем информации только по УЗИ такой, что не успеваешь следить, а уж по гастроэнтерологии, - и того больше. Может быть еще и по эндоскопии гастроэнтерологам экзамен сдавать? Все одинаково хорошо освоить невозможно, да и не нужно. Лучше знать свою узкую область безупречно, чем во многих областях выглядеть посредственно. Это просто Земство какое-то.Евгений Гальперин
В ответ Евгений Гальперин
Кстати, раз уж вы считаете, что диагноз по УЗИ в Случае 2 "Многоузловой зоб" неправильный, жду от вас четких ультразвуковых критериев отличия коллоидного узла, аденомы, аденокарциномы и т.д. от псевдоузла при тиреоидите Хашимото! Не кажется ли Вам, что сам термин "псевдоузел" подразумевает отсутствие таких критериев? Будете опять говорить про сверхвозможности опытного врача? Но не забывайте, что УЗИ, как и другие лучевые методы, часто дискредитируются именно клиницистами, которые делают далеко идущие выводы, не основываясь на УЗ картине, а на основании своих домыслов. Ну ладно, здесь вы получили морфологическое подтверждение (благо, есть такая возможность), а если бы не морфология? Вы были бы так же уверены в диагнозе на основании только УЗИ?Василий Пьянков
В ответ Евгений Гальперин
http://www.usclub.ru/questions/item/uzi-shitovidnoi-zhelezi-%28sluchai-%E2%84%962%29Евгений Гальперин
В ответ Василий Пьянков
Это все прекрасно, спасибо, но это не ответ на мой вопрос. К счастью, работая УЗИстом с 1991 г, я неоднократно имел дело с подверженным аутоиммунным тиреоидитом, и ультразвуковую картину при нем представляю. На мой взгляд, она ничем не отличается от многоузлового коллоидного зоба. Я также не смог найти в доступной мне литературе объективных ультразвуковых критериев отличия узлов при тиреоидите и коллоидном зобе, при тиреоидите ираке. Повторяю - ультразвуковых! С данными биопсии, ТТГ, АТПО и АТГ - диагноз и без УЗИ ясен. А вот без этих данных, только по УЗИ, существует ли возможность дифференциальной диагностики псевдоузловой формы хронического тиреоидита? Надеюсь на вашу помощь! На очередном клиническом примере (по вашей ссылке) с таким же успехом можно поставить и диагноз узлового зоба с узлом в правой доле. Видел много таких сонограмм, и это оказывался узловой зоб. По моему мнению (повторюсь), врач УЗИ принципиально не должен интересоваться данными дополнительных методов исследования. Это дело эндокринолога или другого узкого специалиста. Иначе исследование потеряет свою объективность и беспристрастность.
Александр Матюшкин
результаты биопсии и уровень гормонов только у Вас,нам это чем может помочь?
В варианте 3 - гестацию тоже по снимку нужно было определить?
условия задачи оставляют много вопросов и изначально отсутствие полного адекватного ответа
Василий Пьянков
В ответ Александр Матюшкин
Александр Сергеевич! Это задача с подвохом. Она расчитана на знание эндокринологии. Нельзя врачам УЗИ быть просто сонграферами. Нужно думать головой и не писать в заключение нелепые и безгармотные диагнозы, типа ХАИТ, АИТ и.т.д.Василий Пьянков
Уважаемые коллеги!
Это была задача с подвохом. Основной диагностической ошибкой при УЗИ щитовидной железы является вынесение в заключение диагнозов, которые можно верифициовать только морфологически. Ни в коем случае нельзя выносить в заключение АИТ, ХАИТ, подострый тиреоидит, ДТЗ, болезнь Грейвса и.т.д.
При проведении УЗИ, Вы должны описывать анатомию органа, структуру, эхогенность, васкуляризацию и если есть эластография - эластичность образований. В заключение предположительный морфологический диагноз или диф. диагносический ряд должен выноситься в скобках и под знаком вопроса.
Например: УЗ-признаки диффузных изменений щитовидной железы (тиреоидит?).
P.S. И самый главный вывод, который Вы должны для себя сделать. Нужно лечить не структурные изменени щитовидной железы, а патологию... Отсутствие структурных изменений в щитовидной железе тоже не исключает патологию...
P.P.S. Я желаю Вам всем осваивать клиническую медицину и тогда Вы будете суперпрофессионалами, которые могут и диагностировать и лечить одновременно. За такими специалистами будущее!
Максим Прокопьев
В ответ Василий Пьянков
выкладывайте с видео в следующий раз пожалуйста! А по одним фото не очень наглядно!Алексей Карелин
В ответ Максим Прокопьев
Подвох в задаче перевесил ее ценность. Взят атипичный случай гипотиреоза-визуально железа нормальных размеров, объем не указан.. Автор предлагает ставить диагноз и определять тактику по картинке, а картинки не соответствуют клинике. В 1 случае-Паттерн 3, а оказывается, что лечения не требуется. Во 2 случае-Паттерн-1 и все на-оборот. В чем цель задачи? Ткнуть мордой в лужу? Не все учавствующие согласятся с заниженным мнением о себе.Максим Прокопьев
В ответ Алексей Карелин
Алексей Васильевич полностью вас поддерживаю!Василий Пьянков
В ответ Максим Прокопьев
Коллеги! Нельзя смотреть щитовидную железу на УЗИ не зная основ эндокринологии. Я своим студентам двойки за это ставлю. Если не верите мне, то можете обратиться к ведущим россиским спецам по УЗИ щитовидной железы в Эндокринологический научный центр или почитать международные рекомендации.Василий Пьянков
В ответ Максим Прокопьев
А что не наглядно? То что Вы пытались выставить клинический диагноз и пытаться лечить по УЗИ. Это грубая студенческая ошибка.Василий Пьянков
В ответ Алексей Карелин
Алексей Васильевич! Весь подвох был в том, чтобы Вы ответили, что ставить диагноз и назначать лечение по данным УЗИ нельзя. Это студенческая задачка. Кстати некоторые Ваши коллеги оветили абсолютно верно и без всяких подсказок.Василий Пьянков
В ответ Максим Прокопьев
А что не наглядно? То что Вы пытались выставить клинический диагноз и пытаться лечить по УЗИ. Это грубая студенческая ошибка.Гаджимурад Айдамиров
В ответ Василий Пьянков
Это и коню понятно что лечить без анализов и клиники только на основании УЗИ нельзя. Но вы выставили картинки без анамнеза. Врачи УЗД по ним могут только предположить норму или патологию (максимум форму) а далее отправить к эндокринологу. Цель задачи не совсем понятная. "Вот вам картинки - угадайте и посоветуйте что делать.... "Sahiba Alieva
Спасибо было очень интересно ждала с нетерпением ответа ,перечитывала все что могла по щитовидке ,иногда нужны такие подвохи ,еще раз спасибо Гаджимурад Айдамиров
+1000 Алексей Васильевич, Максим ВладимировичВасилий Пьянков
В ответ Гаджимурад Айдамиров
http://www.radiographia.ru/node/9382 - тема много раз обсуждалась...Zamira Kosimova
А мне задача очень понравилась.Большое спасибо за урок. Тоже с нетерпением ждала ответа.Оксана Рахимзянова
Считаю, что вопрос был поставлен некорректно. Что касается структурных изменений щитовидной железы - было отмечено правильно. Не понятно почему не понравился ответ?Василий Пьянков
В ответ Оксана Рахимзянова
Это был вопрос с подвохом. Многие специалисты ответили правильно, что по УЗИ клинический диагноз не ставят и лечение не назначают.Инна Калёнова
А никто в заключении диагноз и не пишет) Все пишут ультразвуковые признаки ...... и далее идут различные заболевания. Не думаю, что врача эндокринолога устроит такое заключение, как диффузные изменения щитовидной железы. И по второму случаю. Чувствительность ТАБ к сожалению не 100%. Очень много случаев, когда ТАБ даже рак не выявляла(((Василий Пьянков
В ответ Инна Калёнова
По второму случаю картина очень показательная для опытного специалиста. Такую "булыжную мостовую" трудно с чем то спутать. Естественно, что нужно знать эндокринологию, иначе УЗИ щитовидной железы заниматься нельзя.Задать вопрос автору
Уточните условие, ход исследования или обсудите версии коллег. Не указывайте персональные данные пациентов.
Загружаем вопросы…
ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ