Патология пуповины

Оболочечное прикрепление пуповины, vasa praevia.

Источник: http://www.rusnauka.com/4_SND_2014/Medecine/7_158288.doc.htm

Одним патологических состояний, не поддающихся коррекции во время беременности, но и не оказывающих влияния на процесс родов является предлежание сосудов (vasa praevia). Наибольшую опасность при начале родовой деятельности и разрыве плодных оболочек при vasa praevia представляет кровотечение, развивающееся при разрыве сосудов пуповины, расположенных над внутренним зевом. Правильная диагностика и тактика ведения беременности и родов позволяет родоразрешать женщин с данной патологией до развития кровотечения.

Ключевые слова: vasa praevia, предлежание сосудов, осложнения беременности

Развитие кровотечений во время беременности и родов представляют особую опасность, и вызывают наибольшую тревогу со стороны акушер-гинекологов, ставя под угрозу благополучный исход беременности, как для самой беременной женщины, так и для ее плода. Некоторые патологические состояния, развивающиеся без клинических проявлений во время беременности, приводят к осложнениям во время начавшейся родовой деятельности.

Одним из таких состояний, приводящих к развитию кровотечения, является разрыв сосудов пуповины, свободно проходящих между листками амниотических оболочек, в момент разрыва плодных оболочек в виду расположения над внутренним зевом сосудов – vasa praevia – как результат патологического прикрепления пуповины, вследствие нарушения развития плаценты на ранних этапах. 

Vasa praevia (от лат. vasa – сосуд, praеvia – находящийся перед, спереди от) – патологическое состояние, характеризующееся оболочечным прикреплением пуповины (ОПП) и наличием сосудов, свободно проходящих в амниофетальных оболочках, расположенных ниже предлежащей части плода. 

Классифицируется в МКБ-10 как O69.4 «Роды, осложнившиеся предлежанием сосуда [vasa praevia]», частота встречаемости VP по данным различных исследователей составляет 1 случай на 1275-5000 беременностей. При этом частота разрывов VP, с развитием плодного кровотечения в среднем равна 1 на 50 случаев VP, приводя к перинатальной смертности от 50 % до 100% случаев. 

Разделение VP на два типа характеризуется тем, что при 1-ом типе VP обнаруживают наличие над внутренним зевом свободных сосудов пуповины, не защищенных Вартоновым студнем при ОПП, встречающееся до 90% случаев VP; при 2-ом типе имеет место наличие над внутренним зевом незащищенных сосудов, соединяющих между собой доли плаценты при двудольной плаценте, или при наличии дополнительных долей, при возможно нормальном прикреплении пуповины к основной доле плаценты (рис. 1).

Первое описание VP при ОПП принадлежит H. A. Wrisberg в 1773 году. В 1801 J.-F. Lobstein первым высказал предположение о возможном разрыве свободных сосудов, проходящих в оболочках между пуповиной и плацентой с возможным кровотечением и быстрой смертью плода. Роль многоплодной беременности в увеличении частоты ОПП, и как следствие увеличение частоты VP, на основании своих наблюдений, предложил J.B. De Lee  в 1913 году.  В 1952 году G.M. Evans анализируя данные проведенных наблюдений, пришел к выводу, о  том что ОПП является предпосылкой для VP, при этом приводя к смерти плода вследствие развивающегося кровотечения и/или внутриутробной асфиксии как результат острой гипоксии плода. VP при двудольной плаценте, а также VP при наличии дополнительных долей плаценты  были описаны E. Waidl в 1960 году, затем P.A. Radcliffe в 1961 году, классифицированные в дальнейшем как VP тип 2. .

Рис. 1. Типы vasa praevia ​

Существует несколько теорий этиопатогенеза в формировании VP, при этом основа большей массы теорий связанна с нарушениями процессов закладки и первичной имплантации бластоцисты, других – результат фенотипического приспособления развивающейся плаценты при снижении питания нижнего сегмента растущей матки.

Результатом изменений в формировании плаценты, с аномалиями прикрепления пуповины по мнению некоторых исследователей так же сочетающаяся с пороками развития плода, может являться уменьшение внутриматочного пространства и/или ограничение подвижности плода.

Низкое прикрепление пуповины, выявленное при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в первом триместре беременности, низкое прикрепление плаценты, как двудольная плацента, так и наличие дополнительных долей плаценты, placenta praevia и placenta membranacea, на ряду с ОПП относятся к факторам риска по развитию VP. Использование вспомогательных репродуктивных технологий, по мнению некоторых исследователей, увеличивают частоту развития VP до 10 раз. В 13-24% случаев VP наблюдаются при наличие в анамнезе у беременной внутриматочных вмешательств, таких как выскабливание полости матки при аборте, вмешательства при задержках плацентарной ткани в полости матки и др..

Использование УЗИ с использованием цветного допплеровского сканирования, и обнаружение сосудов свободно проходящих в плодных оболочках над внутренним зевом, как результат ОПП либо свободного сосуда между долями плаценты является основным в диагностике VP во время беременности. Сложности диагностики при этом могут составить наличие амниотической перетяжки, хориоамниональное расщепление, предлежание краевого синуса плаценты, предлежание пуповины, узел пуповины а так же варикозное расширение вен матки. Правильная дифференциальная диагностика и интерпретация полученных результатов позволяет диагностировать VP в 99% случаев после 20 недели беременности.

Методом антенатальной диагностики VP, доступной врачу при  влагалищном исследовании беременной женщины, является пальпация сосудов в сводах влагалища в проекции внутреннего зева, при целых плодных оболочках, с пульсацией, сходной с частотой сердечных сокращений плода.

Дифференциальную диагностику при начавшемся кровотечении из VP следует проводить с кровотечением из половых путей, возникающем при разрыве матки, предлежании плаценты, ретроплацентарной гематомы, разрыве краевого синуса плаценты; а также достаточно редких состояниях, таких как placenta circumvallata, внутриматочная мелена плода, и некоторых видах патологии шейки матки.
 

Рис. 2. Ультразвуковое изображение VP расположенной между головкой плода и ВМЗ.
 

Рис. 3. Макропрепарат последа. Стрелкой указан предлежащий сосуд, свободно проходящий между долями плаценты (2-ой тип VP).
 

Являясь достаточно редким состоянием, VP требует особого внимания специалистов как фактор риска по развитию смерти плода/новорожденного при разрыве предлежащих сосудов во время родов и развитии плодового кровотечения, либо от внутриутробной асфиксии при пережатии сосудов оболочечно прикрепленной пуповины.

Своевременное и точное определение предлежания сосудов при VP, тщательная диагностика, ведение беременности и своевременное планирование операции кесарева сечения являются неотъемлемыми факторами, позволяющими значительно снизить частоту развития осложнений при VP.