Лицо плода

ИХТИОЗ ПЛОДА

Ихтиоз плода или плод Арлекин, злокачественная кератома (OMIM 242500) относится к редким тяжелым заболеваниям с аутосомно-рецессивным типом наследования. Частота встречаемости всех аутосомно-рецессивных типов врожденного ихтиоза 0,05:10 000 [1]. Плод Арлекин является наиболее тяжелой формой врожденного ихтиоза и характеризуется глубоким утолщением кератинового слоя кожи плода, трещинами на коже, сплющенными ушами, деформацией носа и вывернутой наружу слизистой оболочкой век (эктропион), постоянно открытым ртом с вывернутыми губами (эклабиум), непрерывным движением языка, флексорными укороченными конечностями и короткими пальцами [2]. Упоминания о поражениях кожи, характерных для ихтиоза, встречаются уже в древнейших письменных источниках Китая и Египта. Термин «заболевание кожи в виде рыбьей чешуи» был предложен лондонским дерматологом Е. Wilson в 1842 г. В современной литературе приведены несколько случаев пренатальной ультразвуковой диагностики врожденного ихтиоза [3–7]. Впервые об эхографических признаках врожденного ихтиоза сообщил в 1992 г. I. Meizner [6]. Особую роль в пренатальной ультразвуковой диагностике ихтиоза плода специалисты отводят объемной эхографии [5, 8]. Термин плод Арлекин происходит от мраморного рисунка кожи новорожденного: треугольные и ромбовидные трещины на коже вследствие гиперкератоза имитируют одежду арлекина, а наличие эктропиона, вывернутые губы, большой постоянно открытый рот и выражение лица новорожденного напоминают «улыбку клоуна». Аномалий внутренних органов при данном заболевании не встречается. Некоторые авторы отмечают наличие полидактилии. Основная генетическая аномалия при врожденном ихтиозе была определена как мутации липидного транспортера ABCA12 гена на хромосоме 2. Наличие гомозиготной мутации поддерживает аутосомно-рецессивный тип наследования [3, 9]. H. Stewart и соавт. [1] описали пациента мужского пола с врожденным ихтиозом, у которого была найдена делеция длинного плеча 18 хромосомы, кариотип – 46,XY,del(18)(q21.3). Прогноз заболевания неблагоприятный. Дети рождаются мертворожденными или погибают в первые сутки и месяцы жизни. B обзорe 45 случаев врожденного ихтиоза S. Rajpopat и соавт. [10] продемонстрировали, что в возрасте от 10 месяцев до 25 лет выжили только 25 (56%) детей. В 20 (44%) случаях смерть наступила в период от 1 до 52 дней. В представленном наблюдении ихтиоз был обнаружен у плода соматически здоровой пациентки 32 лет. Данная беременность четвертая, желанная. Брак неродственный, однако имеет только одну здоровую девочку, вторая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в I триместре, а при третьей беременности ребенок родился с аналогичным внешним видом и умер в первые сутки жизни. Первое скриннинговое исследование было проведено в 12–13 нед, патологии не выявило. Пациентка была направлена на консультативное обследование из женской консультации, где в 31–32 нед была заподозрена скелетная дисплазия у плода. При ультразвуковом исследовании в 31 нед 2 дня в ходе оценки головы плода выявлена микроцефалия и гипоплазия лобных долей. При осмотре лицевых структур плода обнаружен широко открытый рот, при этом язык находился в постоянном движении. Вместо век на уровне глазных яблок с двух сторон определялись объемные овоидные образования, которые были расценены нами как эктропион. Кроме того, в сагиттальной проекции носовые кости не идентифицировались. Из-за отсутствия носовых костей при объемной реконструкции нос не определялся, при этом четко был виден двухсторонний эктропион. Ушные раковины также не визуализировались. При внимательном осмотре поверхности тела выяснилось, что контуры кожи плода неровные, отечные, имелись глубокие трещины по всей поверхности тела. Конечности отечные. Кисти рук маленькие, пальцы рук и ног отечные, короткие. Пальцы рук постоянно согнуты, фиксированы. Из-за отека тканей и десквамированного эпителия кожи детальная визуализация деформированных конечностей была возможна лишь в режиме объемной реконструкции. При детальном исследовании внутренних органов плода пороков не выявлено. Степень зрелости плаценты соответствовала сроку гестации. Аномалий пуповины нет. Индекс амниотической жидкости – 37,8 см (многоводие). Околоплодные воды с эхогенными включениями, а в области внутреннего зева визуализировался сгусток мекония. Кроме того, у пациентки обнаружилась низкая плацентация. В сроке 32 нед и 4 дня у беременной отмечены кровянистые выделения из половых путей. Пациентка была срочно прооперирована по поводу преждевременной отслойки низко расположенной плаценты. Был извлеченной живой плод мужского пола массой 1800 г, рост 41 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Излилось большое количество мекониальных вод с примесью крови. Ребенок был покрытый твердой серой кожей, холодной на ощупь и по твердости напоминающей рыбью чешую. На коже ребенка по всей поверхности тела, на голове и конечностях имелись многочисленными косые и поперечные трещины шириной 0,5–1,9 см. В остальном, ультразвуковые находки также полностью подтвердились. У новорожденного выраженная микроцефалия, скошенный лоб. Веки вывернуты наружу, напоминают студень, глаз не видно. Ушные раковины отсутствуют. Аплазия носовых костей, микрогнатия. Ребенок постоянно плачет, большой рот не закрывается. Ярко малиновые губы вывернуты наружу, язык в непрерывном движении. Кисти рук маленькие. Пальцы рук укорочены, скрючены, деформированы. Пальцы ног также укорочены, стопы отечны. Ребенок не удерживал тепло, не мог самостоятельно сосать. Из-за ограничения движения грудной клетки по причине трещин на коже, экскурсия легких ограничена, дыхание поверхностное. Ребенок умер на 6-е сутки в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Г.Т. Ходжаева, Э.Я. Таджиддинов, Р.Б. Юсупбаев, Ташкент

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Stewart H., Smith P.T., Gaunt L., Moore L., Tarpey P., Andrew S., Dady I., Rifkin R., Clayton-Smith J. De novo deletion of chromosome 18q in a baby with harlequin ichthyosis // Am. J. Med. Genet. 2001. V. 102. P. 342–345. Dale B.A., Holbrook K.A., Fleckman P., Kimball J.R., Brumbaugh S., Sybert V.P. Heterogenety in harlequin ichthyosis, an inborn error of epidermal keratinization: variable morphology and structural protein expression and a defect in lamellar granules // J. Invest. Derm. 1990. V. 94. P. 6–18. Arnold M.-L., Lamprecht I. Problems in prenatal diagnosis of the ichthyosis congenita group // Hum. Genet. 1985. V. 71. P. 301–311. Berg C., Geipel A., Kohl M., Krokowski M., Baschat A.A., Germer U., Gembruch U. Prenatal sonographic features of harlequin fetus // Arch. Gyn. Obstet. 2003. V. 268(1). P. 48–51. Kudla M., Timmerman D. Prenatal Diagnosis of Harlequin Ichthyosis Using 3- and 4-Dimensional Sonography // J. Ultrasound Med. 2010. V. 29(2). P. 317–319. Meizner I. Prenatal ultrasonic features in a rare case of congenital ichthyosis (harlequin fetus) // J. Clin. Ultrasound. 1992. V. 20(2). P. 132–134. Медведев М.В., Юдина Е.В., Сыпченко Е.В. Пренатальная ультразвуковая диагностика ихтиоза (плод арлекина) // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. 1999. Т. 7(4). С. 329–331. Vohra N., Rochelson B., Smith-Levitin M. Three-dimensional sonographic findings in congenital (harlequin) ichthyosis // J. Ultrasound Med. 2003. V. 22. P. 737–739. Akiyama M., Sugiyama-Nakagiri Y., Sakai K., McMillan J.R., Goto M., Arita K., Tsuji-Abe Y., Tabata N., Matsuoka K., Sasaki R., Sawamura D., Shimizu H. Mutations in lipid transporter ABCA12 in harlequin ichthyosis and functional recovery by corrective gene transfer // J. Clin. Invest. 2005. V. 115. P. 1777–1784. Rajpopat S., Moss C., Mellerio J. et al. Harlequin ichthyosis: a review of clinical and molecular findings in 45 cases // Arch. Derm. 2011. V. 147. P. 681–686.