​"Доктор, у меня ЭТО" или ФКМ - Чёрная дыра маммологии.

Вот уже более двух лет как я вещаю для русскоязычной аудитории. Мой курс "256 оттенков серого: УЗД патологии молочных желез" слушают более чем в 22 странах мира. Вопросы, поступающие от курсантов, отличаются друг от друга незначительно - все мы сомневаемся в одном и том же. Однако! Существуют и вопросы, если можно так сказать, "территориальные": в странах пост-советского пространства существует неведомый диагноз, остающийся загадочным даже для тех, кто упоминает его в своем заключении изо дня в день, из года в год... ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ.

Ай-яй-яй! Вы тоже хотели спросить именно о ФКМ? Ну что же, давайте поговорим.

Я поставила в названии "Черная дыра", хотя правильнее было бы сказать, что ФКМ - это выгребная яма диагнозов. Здесь, на самом деле, нет никакой загадки. Просто сюда сливают то, чему не нашли обяснения или обоснования. Возможно, такой диагноз имел смысл во времена диагностики с помощью пальпации. Что-то определяется на ощупь? При этом болит и пугает? Наверное киста, а правильнее (завуалированнее) сказать — ФКМ! Но, позвольте! Ведь сегодня существуют методы лучевой и диагностики! Можно точно сказать, что вы там нащупали, а не гадать на кофейной гуще!

Давайте разложим по полочкам. Фиброзно - КИСТОЗНАЯ мастопатия. Значит ФКМ предполагает наличие кист - скорее всего множественных, разнотипных, разнообразных? Но ведь для каждого типа кистозных изменений существует свой алгоритм оценки, своя тактика ведения! Простые кисты - это категория BIRADS 2, они не требуют никаких дополнительных исследований. Атипичные или осложненные кисты - категория BIRADS 3, за котороыми требуется глаз да глаз. Комплексная киста - это вообще отдельная история, BIRADS 4 — здесь требуется ГИСТОлогическая (заметьте - не ЦИТОлогическая!) верификация! Так на каком основании вы под одну гребенку смели все имеющиеся кисты в одну выгребную яму?

Еще интересней ситуация, когда с диагнозом ФКМ приходит от маммолога пациентка, которой не было проведено ни УЗИ, ни ММГ. Вы спрашиваете ее: "Что вас, душечка, беспокоит?", и она с гордостью отвечает: "Фиброзно-кистозная мастопатия". Вы ставите датчик на ее МЖ и начинаете сканировать. Ни одной кисты!!! Не найдя патологии, но выслушав долгую историю о болях "вот здесь, доктор, прямо где вы давите!", вы переносите ФКМ в свое УЗ заключение.

- Позвольте, а как же быть с частью «КИСТОЗНАЯ» ? Ведь вы не увидели ни одной кисты! - Вопрошаю я.
- Но ведь боли же! И пальпируется что-то. Да и маммолог написал… - Отвечаете вы.

Боли - это масталгия. ФКМ - это Фиброзно-Kистозные изменения. Обоснованным этот диагноз может быть только при выраженных изменениях тканей МЖ со множественными кистами, изменением перипротоковой стромы по типу перипротокового фиброза и т.п. Посмотрите видео петлю в карусели (1), демонстрирующую выраженные кистозно-фиброзные изменения. Здесь диагноз ФКМ будет уместен.

Вернемся к пациентке, у которой при УЗИ не выявлено ни одной кисты, но направительный диагноз - ФКМ. Kак здесь быть?

Прежде всего, помните, что вы должны описывать картинку, которую вы видите. Вы должны оценить ее в соответствии с риском вероятности присутствия злокачественного процесса. Конечно, вы должны найти причину симпроматики пациентки, поэтому, самое первое, что вы должны сделать, выяснить ее СИМПТОМЫ.

Я не стану останавливаться на масталгии, о причинах которой можно написать монографию. Помните только, что существует огромное множество болей в МЖ, которым мы не можем найти объяснения при УЗИ. Однако, вы должны понимать, что боль-боли рознь и уверенно исключить те виды патологии, которые сопровождаются болевым синдромом и которые вы можете и должны распознать при сканировании. Если же вы не нашли объяснения клинической симптоматики - так и должно быть сказано в вашем заключении: "Патологии при УЗИ не выявлено. При сохранении клинических симптомов и/или отрицательной динамике рекомендуются дополнительные методы исследования." Точка! УЗИ - не карты таро, не волшебная палочка. Это диагностический метод, обладающий определенными ограничениями диагностических возможностей. Именно поэтому диагностика патологии МЖ должна быть мультимодальной!

Ситуация 2. Пациентка с пальпируемым образованием и направительным диагнозом ФКМ. Когда такой диагноз правомочен? Правильно - когда пальпируется киста, плюс присутствуют множественные кистозно-фиброзные изменения. Это мы усволили.

Но бывает и так - на месте пальпаторных изменений вы:
1. Выявляете что-то, не понятно что. Что делать? Оценить по системе BIRADS - то есть определить, есть ли риск присутствия злокачественного процесса. Все что BIRADS 4 и выше - трепан биопсия. В заключении вы описываете то, что видите на экране в зоне пальпации, а не ФКМ!

2. Выявляется четкое образование. Что делать? Смотри выше. BIRADS и соответствующая тактика. И снова - в заключении вы описываете то, что видите на экране в зоне пальпации, а не ФКМ!

3. Выявляете очаговое изменение без четкого образования, без четких границ и контуров. Что делать? Вы описываете то, что видите на экране в зоне пальпации, а не ФКМ! Что в заключении? Опять же - смотри выше.

4. Вы ничего не видите... Точно ничего??? Ведь пальпироваться могут и нормальные анатомические структуры - например, гребень Дюрета, жировые дольки и неявные очаговые изменения, которые невозможно увидеть без знания очаговой патологии... Что мы вынесем в заключение? Смотри выше! Именно: "В зоне пальпаторных изменений определяется нормалньная анатомическая структура по типу фиброзного гребня Дюрета. BIRADS 1. патологии не выявлено" или "Патологии, коррелирующей с пальпаторными изменениями, при УЗИ не выявлено. В зоне пальпации определяются нормальные ткани МЖ. BIRADS 1. При сохранении симптомов или развитии отрицательной динамики - рекомендуется дополнительные методы исследования".

Можно ли поставить ФКМ? Ни в коем случае!!! Возможно вы не увидели патологии просто потому, что на УЗИ ее невозможно выявить и пациентке просто необходимо дообследование! Если вы вынесете ФКМ в качестве диагноза, то на этом диагностический поиск прекратится! А ведь помимо УЗИ существуют еще ММГ, МРТ!

Кстати говоря, если пациентка пришла к вам на осмотр до проведения ММГ, а возраст у нее самый что ни на есть подходящий для проведения маммографического исследования - не забудьте сказать ей об этом! Вы обязаны проинформировать пациентку о том, что ММГ и УЗИ ни в коем случае не заменяют друг друга! Что НЕЛьЗЯ сделать УЗИ ВМЕСТО ММГ!!!! Что определенные виды патологии возможно диагностировать только на ММГ и подтвердить на УЗИ ПОСЛЕ маммографии при проведении тщательной корреляции данных исследования. Это ваша прямая обязанность, потому как, очевидно, маммолог этого не сделал. А, возможно, и не знает, если в направительном диагнозе стоит ФКМ.

Ну и последнее. Tа часть, которая относится к ФИБРОЗНО-кистозной мастопатии. Фиброз может быть представлен:
1. Очаговым изменением без четких границ и контуров. В данном случае вы можете определить подозрительные на злокачественный процесс изменения (БИРАДС4 - биопсия) или доброкачественно выглядящие изменения (БИРАДС3 с переводом в 2 при отсутствии изменений на ММГ и динамики при УЗИ)
2. Образованием - БИРАДС 2,3 или 4 в зависимости от критериев оценки.
3. Может выглядеть, как нормальная ткань МЖ (чаще всего), то есть - вы ничего не увидите.
В любом случае, фиброз - это диагноз патологоанатомов.

Напоследок... Плотные ткани МЖ - это не патология! Вы об этом знаете? Это независимый фактор риска развития рака МЖ, но это вариант нормы В ЛЮБОМ ВОЗРАСТЕ! Высокая плотность тканей МЖ не требует лечения, но требует повышенного внимания в плане профилактических осмотров с целю ранней диагностики возможной онкологии. Поэтому ФКМ - это никак не синоним "тканей МЖ высокой плотности"

Ну, а если остались еще вопросы, встретимся на моем курсе. Свежую информацию по специальности, горячие обсуждения и ответы на все ваши вопросы гарантирую. Информация о расписании - на моем вебсайте ninaleto.com.