Обучение в Южной Корее

С 1.09.2014. прохожу стажировку по эхокардиографии в , г. Сеул, Samsung Medical Center. Это крупный многопрофильный центр третичного уровня, один из трех самых крупных в Южной Корее.

Фото: тщательно облетели Северных соседей:), сделав круг на Китаем.

Обучение бесплатное, главное заполнить Applicanion на официальном сайте и дождаться подтверждения, некоторые ждали год, я- 2 месяца.

Общежитие - SMC-residence hall - либо 10 долларов в сутки, либо тоже бесплатное (н-р для меня). Условия отличные - в центре города, рядом с Gangnam. До больницы регулярно отвозит бесплатный автобус. В номере 2 койко-места, мой сосед - из Индии, он очень рад , что я , в отличие от монголов могу разговаривать по английски:) В номере кондиционер, телевизор, вай фай (надо говорить ,что бесплатный ? :)), душ, туалет в номере.

Прачечная рядом на этаже.

Питание в больнице трех разовое, также входит в бесплатную программу.

Фото : на заднем плане общага :)

о

Программу выбираешь сам, например я написал , что хочу пройти Advanced course по эхокардиографии и меня определили в эхолаб.

Продолжение следует...

Так вот... SMC это поликлиника (Outpatient ) и стационар (Inpatient), находящиеся в одном строении, под одним начальством, с одними и теми же докторами и профессорами. Там нет разделения учреждения на поликлинику и стационар, есть только разделение пациентов на амбулаторных и стационарных.

В трех зданиях на 200 000 квадратных метрах, на 20 этажей вверх и 5 этажей под землей расположена эта "больничка": 40 отделений, 10 специализированных центров, 120 специальных клиник, 1306 коек, а также 655 коек онкологического центра, и это отдельное, связанное проходом здание на11 этажей вверх и 7 этажей вниз , расположенное на 100 000 квадратных метрах. между этими зданиями еще расположено здание на 8 этажей для профессуры и докторов, а также нескольких отделений и всяких центров

Во всем этом гиганте 7400 сотрудников, включая 1200 докторов и 2300 медсестер.

В больнице расположено отделение банка, почта, магазин, парикмахерская, несколько кафетериев , парикмахерская.

А также фитнес зал и библиотека для сотрудников и обучающихся.

Продолжение следует....

Итак, что такое ЭХО ЛАБ. Поднимаешься по эскалатору на 2 этаж, так называемого Oupatient departament и попадаешь в центр Сердечно -сосудистых заболеваний, в составе которого находится ЭХО ЛАБ.Она представляет из себя помещение размером примерно с волейбольную площадку, где по периметру расположены 10 кабинетов с раздвижными (купе) дверями.

Фото: план Эхо лаб

Снаружи - зал ожидания , где амбулаторные пациенты взвешиваются, измеряют рост и АД (без этого ЭХО не выполняется). Также снаружи имеется раздевалка, пациент заходит в кабинет переодетый в пижаму (верхняя часть). Пациент приглашается по электронной очереди, также в эту же эхолабораторию привозят из Inpatient (т.е. стационарных больных).

Кабинеты эти проходные , так что врачи, средний и младший медицинский персонал из общей аудитории изнутри заходят в нужный ему кабинет.

В 5-ти комнатах стоят машины GE VIVID E9 только с кардиальными датчиками 5MS и 4D , в одной - VIVID 7 (датчик линейка на 12 МГЦ - для БЦА и кардиальный 4 MS ), еще в двух SIemens Acuson 2000 (4 D и кардиальный датчики), в одном Siemens Seqoya, и в ТEE кабинете - аппарат PHILIPS c 4 D TEE датчиком ( название машины не помню - надо посмотреть) .

В центре площадки находится большой стол , огромный монитор на стене на который выведены изображения со всех ЭХО комнат в реальном времени. А также несколько рабочих столов с компьютерами для врачей среднего и МЛАДШЕГО! медицинского персонала.

Итак , младший мед. персонал распределяет электронную очередь, заводит пациента в кабинет , забивает в аппарат (представляете нашу санитарку :)) данные пациента - ФИО, возраст, ID, вес, рост, уровень АД - все на английском языке! санитарка! в не англоговорящей стране! Эти "санитарки" потом убегают из комнаты и дальше садятся за компьютеры, забивают данные тех , кто уже прошел: они владеют слепой печатью на компе! владеют навыками работы с базой данных электронной истории болезни, и вообще координируют распределение потока. Мне эта вся суета напомнила муравейник с четко отлаженной работой. Они не проходят никаких подготовительных курсов, это просто молодые девчонки после окончания школы, без образования, должность - помощник мед.персонала. В конце рабочего дня они перестилают постели, приносят бутылочки с гелем, делают уборку и т.п. В общем это статист, санитарка и секретарь в одном лице, при чем не ждущий никаких приказов, отлично знает свое дело и быстро его выполняет. Таких девчонок на 10 УЗИ кабинетов 3 или 4 (точно не помню:)).

Продолжение следует....

P.S.

Если есть какие то вопросы - пишите комментарии, с удовольствием отвечу.

А теперь про средний медицинский персонал.

Выполняют эхо - лицензированные для проведения эхокардиографии медсёстры ( очень гордятся этой лицензией :)). Они обучались в медицинском колледже 3 либо 4 года, затем пришли работать в SMC в качестве мед.сестер, затем подали заявку на sonographer, и, если их одобряют - то уже SMC занимается их обучением на рабочем месте.

Они хорошо владеют английским, отлично работают на компьютере и ориентируются во всех УЗИ машинах, которые есть в ЭХО-лаборатории.

Особенность выполнения ЭХО - двухэтапность: сначала сонограф(медсестра) делает узи и печатает заключение, вторым этапом идет описание сохраненных видеопетель и изображений кардиологом. Меня восхитило и одновременно удручило, то насколько глубоко она(медсестра) понимает , то что она делает. Все снимки делаются в определенной последовательности , сохранение изображений и видеоклипов тоже четко регламентировано. В итоге получается от 70 до 100 (в зависимости от сложности) изображений и кинопетель, которые тут же архивируются на жестком диске и сразу отправляются в сетевой архив. Медсёстры очень приветливы и рады прокомментировать ,все что делают и спрашивают меня, а делают ли в моей больнице так или нет.

Начало:

-парастернальный доступ по длинной оси :

1 аорта и ЛП 2 д (клип)- оценка стенок, наличия бляшек в восходящей аорте, расширения или сужения аорты, расширения ЛП

2. Ao/LA m-mode (фото) -замер ао в диастолу(37) и ЛП в систолу(42) - ( фото) (если аорта имеет ампулярное строение , то делают доп.фото и замеры в 2д на уровне ФК АК (до 26), синус (до 35), синотубулярное соединение (до 36), восходящий отдел (до 36 мм)

3. фокус на ФК МК, МК, АК клип - оценка утолщения митрального и аортального клапанов (при МС - оценивают Echo score), также в этой позиции отмечают есть ли пролапс МК

4 .фокус на ФК МК,МК,АК + цвет клип: оценка регургитации,

5. ЗУМ фокус на ФК МК,МК,АК + цвет клип: оценка регургитации,

при значимой - измерение v. contracta AR

6. M-mode LVID на уровне - стандартные замеры МЖП,ЛЖ ,МЖП , ФВ . т.е. наличие гипертрофии оценивается именно на этом срезе и именно в М-режиме. Кстати гипертрофия у корейцев -достаточно редкое явление. И вообще у них практически всегда хорошее акустическое окно, в Корее вообще нет ожирения!, Они очень жалуются, когда приходит русский дядечка или тетечка и сетуют с улыбкой: If examine russian - poor echo window. При этом , дzдечка этот довольно стандартный, килограмь так на 90-100 :).Мне так и захотелось их привезти к себе и показать им настоящее poor echo window, когда чуть ли каждое пятое обследование парстернального окна нет в принципе :), да и верхушечного тоже - что насмотрел субкостально у гиперстеничной тетушки с ожирением 3 степени, то и насмотрел :)

Про замер стенок: Даже при наличии базальной гипертрофии МЖП - они пишут нормальная толщина стенок ЛЖ. И вообще,они как то гипертрофию стороной обходят( видимо я еще чего то не до понимаю).

Итак, уже сонограф сохранила 6-8 картинок, идем дальше.

Короткая ось...

Продолжение следует...(завтра рано вставать - хоть и суббота, но с утра конференция, приехали известные эхо гуру, книги которых являются настольными: из клиники Мейо - Jae K Oh и из Вашингтона Кэтрин Отто! )

Обновление от 21.09.2014

Пришел домой уже после 12 ночи :) - после конференции коллеги меня повели на главную площадь Сеула , провели по достопримечательностям , угостили национальной кухней и национальными напитками... Завтра с утра - продолжение конференции, нет времени ночью на описание, так что я не потерялся, продолжение - в воскресение вечером :)

Обновление от 23.09.

Сегодня провел день в другой лаборатории : Vascular.

Машины для сосудов Pholips IE22 - широкий большой экран, многофункциональный тач скрин с пресетами для сосудов поименно, линейные датчики до 15 МГЦ. В общем- песня.

Обследование также проводится средним мед.персоналом . Обращает на себя внимание , что практически все сосудистые сонографы - мужского пола , среди них только одна девушка.

Дуплекс сонных артерий : замеряют ТИМ в дистальной ОСА,в луковице и в ВСА, бляшки классифицируют : анэхогенная, эхогенная, кальцинирванная, смешанная, изъязвленная. Производят замер толщины бляшек и % стеноза - все также как и у нас.

Скорость мерят только в дистальной ОСА и в ВСА. Позвоночная артерия - смотрят только направление потока. чтобы не ретроградный.

Перед CABG обследуют также маммарные артерии с обеих сторон, замеряя их диаметр , трэйс потока, чтобы определился минутный ударный объем. ( для меня это было новостью - никогда не смотрел внутренные маммарные артерии, хотя они очень доступны линейным датчиком)

Особенность - у них очень много идет послеоперационных больных после удаления бляшек. Мне показали шов, гипертрофию эндотелия, объяснили , что это не бляшка(смотрится как бляшка средней эхогенности).

Артерии - дуплекс : ничего нового для себя не выявил. Тоже характерно частое послеопреационное обследование - проходимость шунтов, протезов, стентов и т.п.

У них также имеется система с карандашным CW и множеством манжет для определения плече-коленного, плече-лодыжечного и других индексов. АД фиксируется автоматически программой. Наверняка в РФ такие же есть. но я не видел такой автоматической с множеством манжет : 4 на ногах и 2 на руках одновременно.

Обследуют также и вены: глубокие (лежа)и поверхностные( на поднятой почти вертикально кушетке).Все тоже также - без особенностей. Единственное , что я для себя нового почерпнул - так это метод предоперационной разметки варикозных вен. Я все время сталкивался с проблемой. что гель и маркер не совместимы. Они же используют метод из подручных материалов ( совсем не по - корейски , без высоких технологий :)), простой как 3 рубля, и точный :Держа датчик над поперечным срезом вены , они тыкают большой ватной палочкой(вата снята :)) , так чтобы на экране было видно как вена сдавилась, затем убирают датчик и на месте где стоит ватная палочка ... тыкают ручкой без стержня , при этом остается мелкий круглешочек, который остается и не пропадает минут десять, что вполне хватает до конца обследования. И так по ходу , например БПВ получается множество точек , затем гель витирают и спокойно соединяют точки хирургическим маркером.

И еще...

Они много рисуют, рисуют тщательно и с множественными пометками на рисунке, а чтобы эти рисунки сохранялись из года в год в электронной базе, они используют электронный планшет Wacom Bamboo - я тоже задумался над такой штукой - очень удобная, но начальство...вряд ли оценит :( А самому брать такой планшет дорого :(

Напишите пожалуйста моему начальству.

Обновление от 26.09.14.

Сегодня попробовал сам порисовать на этом планшете - вообще ерунда, не возможно провести ни ровную линию, ни круг, ни написать что либо. Такой хоккей нам не нужен :)

Задумался о Galaxy Note 10.0 для себя и для работы, а рисунки можно и перекидывать на комп.

Ктсати, у них очень хорошо это все дело настроено, я имею в виду архивацию изображений и видео .

У нас в клинике тоже есть электронная история болезни, очень удобная (KMIS) всем советую, но изображения мы не архивируем( хотя вроде бым наши МРТ-шники сохраняют , надо уточнить...)

Об учебном плане.

Того , кто хочет поехать сюда как на учебу ждет разочарование -нет никакого учебного плана, просто рабочее прикомандирование, постигаешь все сам. Плюсом является владение врачей и мед. сестер английским, они все очень приветливые и охотно объясняют тебе интересные случаи, отвечают на вопросы. Минус, в том, что между собой они болтают на корейском и ты пропускаешь много интересных обсуждений :(

Здесь есть много литературы , в компьютере большая база данных с интересными случаями , все промаркировано, например надо сегодня разобрать митральный стеноз - в базе штук 50 разных случаев, при чем до и после операции и так далее.

В общем намечать учебный план надо себе самому.

Рекомендую сначала на теорию съездить к тем кто хорошо читает лекции : например Рыбакова М.К. ( за 2 недели рассказала и показала все, очень мне понравилась), а затем ехать сюда на практику.

Разумеется с нуля никому ни у Рыбаковой , ни здесь интересно не будет, нужна база.

Обновление от 8.10.14.

Про зарпалты: сонограф получает 3000 в переводе на доллары, молодой врач (fellow) 4000-5000 долларов в месяц.

Если бы врач не пошел в фелоушип, он бы мог работать уже в частной клинике и получать в 2-3 раза больше. Но, те кто идут в феллоушип после окончания будут получать еще больше :(:(:(:(.

Ну , хоть одно радует - у египтян зарплата меньше чем у нас ( ну или такая же), мне египетский хирург рассказал , что зарабатывает 600 баксов в месяц:)

Итак- доктора . В эхолаб постоянно присутствует от 3 ординатора (ротация по 2 месяца- ЭХО лаб, реанимация, отделения, амбулаторный прием и др.)

После того как УЗИ сделано - заключение в печатном виде отдается ординатору, а фото и видео он анализирует на компьютере, при этом сравнивая предыдущие ЭХО , а также МРТ, КТ, коронарографию , биохимию и т.п.

Докторов всегда вызывают для подтверждения положительной реакции шунт теста (выявление открытого овального окна), на чрезпищеводное обследование и для подтверждения сложных случаев, чтобы посмотрели своим глазом в реальном времени.

В частных ( мелких больничках), как правило либо нет аппарата УЗИ, т.к. он дорогой, либо есть слабенький аппарат, на котором выполняется т.н. базовое ЭХО, на котором только говорят норма или нет, далее пациент как правило отправляется в крупные центры, такие как Самсунг или Асан , либо университетская клиника.

Ординаторы , интерпретируя ЭХО не стесняются смотреть в ламинированные настольные "шпаргалки".