Деформация жп

А в пузыре - камни!

Согласен, Сергей Викторович.

Дмитрий Ильич, видимо пациентка "симптомная", мелочь в пузырном протоке, или это в зигзагах?

Добрый день, Дмитрий Ильич! По вашему видео я бы написал заключение: Дилятация холедоха. ЖКБ.Холецистолитиаз. Увеличение, Перегиб, увеличение жёлчного пузыря (спиралевидный). Рекомендация: ФГДС(состояние фатерова соска).

Насчёт холедоха - не вполне понятно. Виден только удлинённый пузырный проток, а его переход в холедох и сам холедох не показаны. Насчёт перегиба - это, конечно, не принципиально, но он, скорее, s-образный, чем спиралевидный (все изгибы в одной плоскости). Не вполне ясен смысл ФГДС: если камень обтурирует холедох, то дуоденальный сосок не будет изменён; к тому же, ещё неизвестно, расширен ли холедох, вообще. Надо прицельно посмотреть холедох, и направить больную к хирургу. Если есть клиника, то показана операция. Если холедох не расширен, то обычная холецистэктомия. Если расширен, то сначала нужно верифицировать уровень препятствия (возможно, кроме УЗИ - холецистихолангиография, КТ). Если подтвердится камень в холедохе, то холецистэктомия+холедохолитотомия с дренажом холедоха.

Кроме обтурации холедоха камнем бывают: отёк, рак фатерова соска, дуоденит с дуоденостазом.

Конечно, бывают. Но пока ещё не известно, есть ли, вообще, обтурация холедоха.

да. сложный случай.

Есть там дилятация холедоха?

Не обязательно обтурация, чаще и/или вначале проблемы может быть стеноз фатерова соска и/или дуоденальная гипертензия.

холедох не расширен, я так думаю(с) Множественные мелкие конкременты, бегают по протоками и периодически вызывают приступы печеночной колики.

ЖКБ - это самостоятельная нозология, и там свои механизмы патогенеза. Но может быть случайное совпадение двух нозологий.

"холедох не расширен, я так думаю(с)" На основании каких признаков?

на глазок.

Левый?

а какие могут быть признаки расширения холедоха? поделитесь. Я думаю, либо холедох расширен либо нет.

Он виден?

Я вижу.

Я рад.

На днях видел такой у ребёнка, но без камней.

Я бы написал, конкременты ж/ пузыря, водянка ж/ пузыря.возможно "S"-образная деформация. Всегда пытаюсь увидеть и описать шейку пузыря. Обязательно описать ОЖП, ОПП. По возможности рассмотреть и сделать акцент на головку поджелудочной железы.

Как правило еще рекомендую ЭФГДС с осмотром БДС

Пациентка активно жалоб не предъявляла. При детальном опросе изредка отмечает диспепсические явления. Смотрел стоя и лежа, конкременты дальше дистального изгиба не проваливались. Холедох не расширен, пузырный проток 5-7 мм. в диаметре (см. фото). Всем спасибо за мнения и обсуждение в теме.

ЖКБ конечно есть, это не подлежит сомнению, а по поводу формы - это норма - физиологическая складка В норме желчный пузырь имеет складки, которые не являются патологией или деформацией желчного пузыря и не влияют на его функцию Виды складок желчного пузыря: Складку в дне пузыря, формирующую “фригийский колпак” “Phrygian cap”, имеют 4 % населения. Дополнительные нормальные складки могут быть вблизи шейки пузыря (карман Гартмана - Hartman’s pouch) и в области тела пузыря (соединительная складка - junctional fold), или их комбинация

Заключился: Холецистолитиаз. Деформация и увеличение жёлчного пузыря. Рекомендовано: консультация хирурга.

Привлекла внимание форма пузыря в виде зигзага, ранее не встречал. Коллеги интересует, бывали ли в вашей практике пузыри аналогичной формы и какой термин грамотнее использовать в описании формы пузыря: спиралевидная, зигзагообразная, s-образная? Спасибо.

Водянку надо ещё проверить пробным завтраком. Если пузырь сокращается, то её нет.

S образный жел.пузырь не редкость..Калькулезный холецистит тоже...про холедох не понятно..требуется наблюдение гастроэнтеролога и консультация хирурга..хотя если жалоб нет люди годами и так живут)

В любом случае имеется деформация желчного пузыря, деформация стойкая, которая возможно и явилась одной из причини холецистолитиаза. Стойкая s-образная деформация. Но как трактовать данную картину? Видим желчный пузырь, трубчатую структуру с наличием гиперэхогенного включения в просвете и головку панкреас.

По представленным Вами фотографиям и кинопетле автора что то достоверно говорить о трубчатой структуре, включениях в ней (вами подразумеваемый холедох) и головке поджелудочной железы нельзя. Только домыслы..., а фантазировать можно сколько угодно) Автор продемонстрировал аномалию формы желчного пузыря и только.

это не "мои фотографии")) это скрины из ролика. Вы не можете их объяснить и я принимаю Ваш ответ))

Пожалуй при таком ответе будет правильнее согласиться, потому что он безаппеляционный. Спасибо!

От Вас ничего не требуется. Я обсуждаю ролик с коллегами. Ваше мнение услышал, "ничего невидно" Спасибо!))

Опять домыслы...

только факты. Откройте глаза и смотрите ролик. Время в скринах указано))

Хорошо

Дмитрий Ильич, в плане обмена опытом, подскажите, цдк с какой целью использовали?

Сергей Викторович, спасибо за вопрос. Подолгу ждал, когда он возникнет. Было желание продемонстрировать Вам, что это действительно камни, среди них ни один полип не обнаружен и просто для красоты.

Спасибо Дмитрий Ильич! Если позволите еще вопрос, Вы какой классификацией пользуетесь по деформации пузыря? я не встречал в классификациях такое наименование - спиралевидная деформация.

Интересное наблюдение и обсуждение мнений, может быть и неплохо, что мнения разные и есть повод задуматься над аргументами каждого из участников обсуждения. Сергей Викторович, скорее всего при камнях в желчных протоках, была бы клиника, которой нет, это косвенно не подтверждает вашу версию. То, что увидел коллега при УЗИ -находки: и холецистолитиаз и вариант формы нормального желчного пузыря ; то и другое состояния, а не болезни, т.е. лечение не требуется.Было бы неплохо если бы пациентке сделали МРТ/КТ брюшной полости -тогда возможно, осталось бы меньше вопросов по этому случаю.

Александр Иванович, в общем с Вами согласен, но подскажите с какой целью делать МРТ и тем более КТ в данном случае? На мой взгляд вопросов в данной ветке больше надуманных. Наверняка было произведено полное качественное УЗИ с заключением, которое не вызывает сомнений в данной области и не требует дополнительных методов обследования.

МРТ/КТ брюшной полости может снять вопросы о наличии камней в желчных протоках, вопрос о наличии которых тут поднимался.Эти исследования скорее для нас врачей, что бы расставить точки над i.

Думаю, что нет надуманных вопросов, есть этапы становления врачей УЗИ. И нет глупых вопросов-самый глупый вопрос, тот который есть у врача и он был не задан.

Спасибо за ответ. Снять вопросы о наличии камней в желчных протоках (предположение ничем не подкрепленное и взятое с неба в этой ветке) поможет качественное полипозиционное УЗИ.

Да, а где его взять? УЗИ в целом и брюшной полости в частности, операторо- и аппаратозависимый метод, который нельзя считать " золотым стандартом" при диагностике патологии брюшной полости, а КТ/МРТ, думаю можно. Если бы пациентку посмотрел, всеми призанный специалист по УЗИ брюшной полости и вынес свой вердикт, тогда другое дело, но ведь " пророков нет в Отечестве моём". При всём уважении ко всем коллегам-врачам УЗИ!

Про стандарты оставим) В остальном полностью с Вами согласен

Вы не согласны с походом "золотой стандарт"? Ну, это ведь не я придумал и если вы меня убедите , что я неправ, я буду рад.

Александр Иванович, это не версия, это результат просмотра ролика. Я увидел определенные структуры и просто спросил, как их трактовать. Не понятно возбуждение некоторых коллег)) Вообще считается, что врач УЗД, должен уметь обосновать все структуры, которые возникаю при исследовании. Как считаете? Поэтому вопрос был задан именно в этом контексте))

Просто по мне так это игра слов. Работая так же на КТ и МРТ, у меня сложились собственные убеждения. Это банально, но УЗИ, КТ И МРТ дополняют друг друга, бывает на УЗИ видно а на КТ нет ну и т.д... Определяться с методом лучевой диагности в каждом конкретном случае должен врач лучевой диагностики (врач радиолог), а не врач лечебной специальности, который опирается на «золотые стандарты» (за исключением скриннинговых исследований).

Фиксированный перегиб в верхней и нижней трети желчного пузыря, он же "S-образный" желчный пузырь в основном является врожденной аномалией и встречается достаточно часто, камни в таком пузыре тоже не редкость, так как форма создает условия для застоя желчи. Диагностических трудностей обычно не возникает и дополнительных методов исследования, при отсутствии симптомов механической желтухи, как правило, не требует. При отсутствии камней и жалоб лечения не требует, при наличии признаков дискинезии ЖВП лечение стандартное, при наличии конкрементов дальнейшая тактика определяется хирургом и пациентом совместно))

Поддерживаю!!

Благодарю за мнение, Людмила Александровна. Думаю, термин "S-образный" жп более корректно использовать при двойном перегибе. Возможно обсчтитался, насчитав 3 перегиба желчного пузыря, включая перегиб в ср/3.

Сергей Викторович, общепринятой классификации не встречал. Если располагаете и поделитесь, буду Вам крайне благодарен.

Как Вам вот эта?

Дмитрий Ильич, на первичке (еще в 1998 году) давали нормальные варианты формы желчного пузыря, о чем написал доктор Антошин выше, относить их к гипертонической или гипотонической можно только после проведения функциональной пробы с хофитолом, и, давали варианты аномалий формы, наиболее часто встречающиеся - это фиксированный перегиб в области дна, он же перегиб по типу "фригийской шапочки", который можно не увидеть при недостаточно заполненном желчном пузыре, а так же вариант, который мы сейчас обсуждаем, вскользь упомянули более редко встречающиеся аномалии с множественными перетяжками и по типу круга. Лабильные перегибы тоже могут имитировать деформацию, но они исчезают в вертикальном положении или если пациента попросить "надуть живот" Просто, поделилась, тем, чему учили замечательные доктора-учителя. Удачи Вам и спасибо за ролик, что выкладываете для всех, у меня встречается много интересных случаев, но никак нет времени освоить, как записать с аппарата на флешку)))

На мой взгляд, хорошая классификация. Спасибо.

Дарю.

Спасибо за информацию. Вам тоже удачи и много благодарных пациентов.)

Здравствуйте коллеги! Подскажите, Вы всегда выносите в заключение аномалию формы желчного пузыря и так ли это необходимо или только в описательной части?

Здравствуйте! Про себя скажу, что не всегда. При лабильных перегибах, ограничиваюсь описанием в протоколе, не вынося в заключение.

Валерий Васильевич, правильно ли я Вас поняла, что даже если желчный пузырь стоя НЕ расправляется, будь, хоть в дне, будь, хоть в теле - это НЕ деформация желчного пузыря? Ну если только лежа, то да я согласна, это не деформация. Хотя неприятно, что начинаются разногласия с врачами КТ, МРТ, и другими врачами УЗД.

да, Вы абсолютно правильно поняли. Есть книжеца "Непрофессиональная сонография", где развенчиваются очень много стереотипов сложившихся в УЗИ: в отношении перегибов, перетяжек жп, дискинезии жп, хр . панкреатитов, надпочечников и т.д.

Эту книжку я читала ранее и согласна с ней. Она меня выручает когда приходиться врачам смежных специальностей доказывать, что я не пропустила, просто придерживаюсь другого мнения. Сейчас при беглом осмотре этой темы не нашла указаний, что как ведут себя пузыри при исследовании стоя. Может есть еще какой-то источник? Меня учили, что складки тем и отличаются от деформаций, что стоя они расправляются, а деформация остается. За исключением шейки, там загиб физиологический может сохраняться и стоя.

это складки подслизистого и слизистого слоя, не обязательно они должны расправляться стоя. Мне ранее приходилось бывать на классической холецистэктомии (анестезилог 25 лет стажа), и непосредсвено разрезать пузырь ножницами, на внутренней поверхности много толстых складок, в виде гребней. На УЗИ мы видим наиболее выраженные

Т е деформации по сути не существует?

Деформация должна предполагать спаечный процесс, то что не может расправиться никогда, например, по типу "двухстволки", аденомиоматоз, склероз. Интраоперационно - водянка, флегмонозный, флегмонозно-гангренозный жп очень больших размеров, напряженные. расправляются все складки. Данный, обсуждаемый, случай дает очень мало информации: толщина стенки в пределах нормы, эхопризнаков обострения процесса нет, холедох представлен сомнительно, бессимптомное течение. При остром процессе клиника исчезает при длительно текущем гангренозном холецистите - некроз нервных окончаний, ограничение сальником, но появляются другие клинические симптомы, таких "запущенных" пациентов в моей практике было с десяток. Мы, этими перегибами, складками, вбиваем в голову пациентов доминанту и они зацикливаются на ней, а терапевты, соответственно долго и нудно лечат. Вот как то так.

"Деформация должна предполагать спаечный процесс, то что не может расправиться никогда" Вы считаете в данном случае перегибы могут расправиться?

Думаю, можно подвести итог. Как автор видеоролика считаю, что данном случае имеет место бессимптомный холецистолитиаз, причиной которого явилась аномальная форма желчного пузыря. Деформация является стойкой, множественной и ее следует указать в заключении. Дискуссия, на мой взгляд, была интересна и познавательна. Благодарю всех за мнение и обсуждение в теме.