Вариант коронарно-лёгочной фистулы на ЭхоКГ

В апикальном cечении верхушка срезана и срез косой (даже для фокусного вида ПЖ), так что даже на счет расширения правых камер "на глаз" данные не очень убедительны. В постоянно-волновом допплере -обычная легочная регургитация. Нужен нормальный срез короткой оси с выведением легочного ствола. Иначе и в дуплексе с ЦДК вполне вероятно не фистула, а наложение (из-за толщины среза) струи тривиальной легочной регургитации, формирующейся в основании комиссуры между створками

по длинной оси , мне кажется. сообщение аорты на уровне синотубулярного перехода и правого желудочка. хотелось бы оценить в других позициях, особенно по короткой оси

Да, коллеги, всё правильно. На представленном клипе не видно ни одного убедительного признака коронарно-лёгочной фистулы. Даже не верится, что такой клип мог сделать мало-мальски опытный врач. А уж тем более, узист с 25-летним стажем и КМН. Похоже, что доктор Тимофеев решил, просто, проверить нашу внимательность. Отличная шутка, Анатолий Алексеевич! Думаю, что, в дополнительных клипах, Анатолий Алексеевич даст исчерпывающую информацию, по этому случаю. А по этому клипу, можно предположить, что у пациента имеется: 1) регургитация на клапане ЛА, 2) регургитация на ТК (всё-таки, несмотря на то, что камеры "срезаны", ПП выглядит увеличенным) 3)возможно, имеется аорто-правожелудочковая (или коронарно-правожелудочковая) фистула. (Соглашусь с Вами, Екатерина Геннадьевна, из такого ракурса, её вполне можно заподозрить).

Екатерина Геннадьевна, благодарю Вас за полезный комментарий. На видео видна попытка вывести короткую ось не теряя диастолического потока из аорты. Описываемый поток имеет начало в области устья правой коронарной артерии и направлен под углом около 70 градусов к направлению потока лёгочной регургитации и чётко дифференцируется от последнего. Коронарно-лёгочные фистулы, в основном, описывают в стволе лёгочной артерии дистальнее клапана ЛА. В моём случае поток регистрируется проксимальнее клапана ЛА, в выносящем тракте правого желудочка. Я пригласил этого пациента повторно, попробую оценить поток с разных позиций.

Валерий Васильевич, признателен Вам за Ваше мнение! По первому пункту Вашего комментария замечу, что на видео прекрасно видны оба потока, направленные под углом около 70 градусов друг к другу. По второму пункту - ТК - регургитация регистрируется совершенно в ином положении датчика чем легочная регургитация из данного доступа. По третьему пункту - это ближе к истине. Всё что выше пункта 1 - без комментариев.

Благодарю Вас за внимание к материалу и полезный комментарий. Описываемый поток совершенно четко дифференцируется от потока лёгочной регургитации - на представленном видео оба потока видны одновременно. Подчеркну, что данный материал не утверждение, а предположение, выложен с целью поиска истины с помощью коллег, имеющих больший опыт, чем мой.

Возьму на себя смелость напомнить, что трехстворчатый (обычно) клапан легочной артерии сложно ориентирован в пространстве. И нередко отмечается не одна, а две, а то и три струи регургитации. Они могут формироваться не только в точке смыкания всех трех створок, но и в основании комиссур между ними, и тоже не редко распространяются под углом друг к другу. При этом исток какой-либо из струй может проецироваться в нашем 2D сканировании и ниже уровня двух видимых створок. В коронарно- правожелудочковой фистуле поток был бы все-таки постоянным систоло-диастолическим (хотя 100% этот вариант по-представленному я не исключаю, но нужна более адекватная визуализация). А что касается замечания Екатерины Геннадиевны, то поток "сообщения аорты на уровне синотубулярного перехода и правого желудочка" выглядел бы совсем по-другому в постоянно-волновом допллере в силу совершенно другого градиента давления и его динамики

Ваша позиция понятна, и с ней трудно не согласиться. Я попробую получить более информативные видеоматериалы при повторном исследовании. Поскольку у пациента нет признаков стенокардии, коронарографию ему проводить не будут. На клапане лёгочной артерии у этого пациента виден только один поток регургитации, в том месте где он регистрируется чаще всего.

Спасибо за комментарий, Анатолий Алексеевич. Теперь понятно. Я вот почему подумал, что это - шутка. Расскажу - сами смеяться будете. Тема называется "Вариант коронарно-лёгочной фистулы...", а на клипе не видно ни коронарной артерии, ни лёгочной артерии. Вот я и подумал, что Вы решили нас разыграть, выдав регургитацию на клапане легочной артерии за фистулу. Опытные узисты иногда так подтрунивают над начинающими коллегами. А если по существу, то, если мы подозреваем фистулу в лёгочную артерию, то и выводить должны именно эту артерию . Как здесь, например - (скриншот 1. Это из вальсальвы, там много чего полезного) А если подозреваем коронарную фистулу, то и выводить должны именно коронарные артерии. Их устья видны из той же короткой оси. (Скриншот 2) Более дистальные отделы коронаров вывести сложнее, но это, похоже, и не нужно, в Вашем случае, поскольку поток (правый, более плотный поток) начинается в сино-тубулярной области. Удачи!

Не всё понятно... Почему "В коронарно- правожелудочковой фистуле поток был бы все-таки постоянным систоло-диастолическим" (ц) ? В систолу, ведь, створки аортального клапана закрывают устья коронарных артерий. Значит, и кровоток прекращается. Хоть на постоянно-волновом, хоть на импульсном допплере. По спектру, мы не отличим лёгочную регургитацию от коронарно-правожелудочковой фистулы. И там, и там будет только диастолический поток. Или я не прав?

Валерий Васильевич, я с Вами солидарен. Ещё хотелось бы обратить внимание на градиент давления исследуемого потока. Он составил в моем случае 10 мм Hg. А каков градиент легочной регургитации при нормальном давлении в лёгочной артерии? Я сегодня измерил его у одной пациентки, и он был около 2,5 мм Hg. Правда, поток регургитации был очень слабый. Градиент в фистуле будет больше чем в случае с лёгочной регургитацией, так как диастолическое давление в аорте выше.

Валерий Васильевич, с лёгочной артерией я явно поторопился. Спасибо Вам за иллюстрации! И у меня изначально были большие сомнения в правильности моего варианта. Я постараюсь сделать более информативное видео при повторном исследовании.

Думаю, неплохо бы спросить об этом у "1 1 1". Он очень хорошо знает гемодинамику.

Спасибо Вам за интригующий случай. Хотя, по-правде говоря, информации очень мало. На кардиологических сайтах, считается хорошим тоном представлять полный протокол ЭхоКГ. "1 1 1" может ещё и speckle-tracking выложить. (Правда, пока что он у него не всегда получается технически безупречным, но это - вопрос времени). Сами же видите, по вопросам: и короткая ось нужна, и размеры камер, и раздельный спектр на струях, и кровоток на клапанах (хотя бы для поиска причины "дилятации правого предсердия"), и размер НПВ (раз уж речь зашла о градиенте лёгочной регургитации), и т.д. Много чего может понадобиться, в процессе обсуждения.

Можно я отвечу в одном сообщении? 1. Чем бы не оказался показанный в ЦДК кровоток, на CV зарегистрирована тривиальная легочная регургитация (хотя при таком удобном для спектрального допллера ходе струи, вполне можно было бы задокументировать и систоло-диастолический поток через фистулу, если она есть). 2. Показанная легочная регургитация с вполне нормальной скоростью (и градиентами) и в начале, и в конце систолы правого желудочка, и при условии её адекватной регистрации и нормального (а это вероятно так и есть) систолического давления в ПЖ свидетельствует, что и существенной легочной гипертензии нет. 3. «А каков градиент легочной регургитации при нормальном давлении в лёгочной артерии?» - зависит от диастолического давления в ПЖ, и если оно не повышено, то 10 – это абсолютно нормально (посмотрите, пожалуйста, рисунок из учебника, арифметика разницы давлений в диастолу Вам подтвердит). 4. «Я сегодня измерил его у одной пациентки, и он был около 2,5 мм Hg» - уверен, что Вы его просто неточно замеряли, из-за технических ограничений 5. «В систолу створки аортального клапана закрывают устья коронарных артерий. Значит, и кровоток прекращается». Конечно нет, даже избыточные створки аортального клапана при открытии никогда не перекрывают полностью устья в синусах Вальсальвы. И диастолическое давление в устьях коронаров как минимум 80 mmHg. Кровоток в коронарах в норме двухфазный, больше диастолу, но систолу тоже есть, что видно и при ЭхоКГ. Хотя, конечно, скорость кровотока в коронарной фистуле зависит не только от разницы давлений между аортой и камерой (сосудом), с которым есть сосустье. Есть еще снижение давления из-за периферического сопротивления, что сказывается чем дистальнее фистула, а также падение давления из-за возможных стенозов. 6. «Хоть на постоянно-волновом, хоть на импульсном допплере. По спектру, мы не отличим лёгочную регургитацию от коронарно-правожелудочковой фистулы. И там, и там будет только диастолический поток. Или я не прав?» Не прав. Надеюсь, объяснил выше, и рисунки тоже для иллюстрации.

Уважаемый "1 1 1" (не знаю Вашего имени и отчества)! Представленная информация весьма убедительна и, безусловно, свидетельствует о глубоких познаниях в обсуждаемом вопросе (без иронии). В п. 3 Вы пишете, что 10 мм Hg - это нормально для градиента лёгочной регургитации при нормальных цифрах диастолического давления в ЛА и ПЖ. Но из приведенной Вами схемы явствует, что градиент лёгочной регургитации должен быть 5 - 7 мм Hg (10 или 12 в ЛА минус 5 в ПЖ). Так или иначе, Ваш вариант объяснения источника представленного мной потока выглядит убедительно и, если я понимаю правильно, скорее всего, это второй поток лёгочной регургитации через комиссуру между створками с измененным направлением. Тогда я буду его искать в парастернальной позиции по короткой оси, ещё попробую из субклстального доступа, если получится. Благодарю Вас за исчерпывающие комментарии, они полезны, и, надеюсь, не только мне.

Простите, но на схемке надо брать давление в PA (pulmonary artery), т.е. 14, а не в LA (left atria), 10-12, тогда для градиента легочной регургитации получаем 9. Это чужая схемка из старого учебника прошлого века под титульным авторством Рыбаковой. Английские аббревиатуры уже тогда для нас были привычны и не переводились на рисунках (впрочем в подписи есть). А вообще цифры очень средние для нормальных взрослых и +\- 2-3 мм.рт.ст. тоже в порядке вещей. Рад был Вам помочь.

Да, Вы правы, поторопился. Английские аббревиатуры мне понятны, просто невнимательность и спешка. Одна мысль не дает покоя - струя лёгочной регургитации любого направления должна регистрироваться дистальнее клапана PA, а здесь мы видим поток в проксимальном отделе по отношению к клапану PA.

Ещё одно замечание - ТК - регургитация направлена от датчика, а данный поток - к датчику.

Валерий Васильевич, если найдёте время - вот его протокол. Видеоматериалы выложу после повторного исследования.

Какой подробный протокол! Мне понравился. Я тоже таким буду пользоваться, когда будет много времени на исследование. По поводу увеличения правового предсердия. 95 мл - это, действительно, многовато. Трикуспидальная регургитация, конечно, может служить объяснением для дилятации ПП, но 1-я степень ТР - это вполне обычная, тривиальная регургитация. Хотя, 18,7 млHg - это довольно приличный градиент. В любом случае, я не могу найти другой причины для расширения ПП. Может, "1 1 1" что-нибудь придумает?

Валерий Васильевич, благодарю Вас! Протокол у меня автоматизированный, градиенты компьютер рассчитывает автоматически и подставляет в нужные поля - я ещё в 90-х годах прошлого века сделал программу в MS Access, потом её дорабатывал и шлифовал. Скриншот формы с вкладками для ЭхоКГ прикрепил. У меня уходит 1 час на пациента, иногда успеваю за 40 минут, но это, включая оценку ЭКГ, аускультацию и беседы с пациентом.

18, 7 мм Hg - это нормально для градиента ТК - регургитации. Если считать нормой систолического ДЛА для данного возраста 30-35 мм Hg, то максимальный градиент ТК - регургитации может быть 25 мм Hg при условии давления в правом предсердии 5 мм Hg,

Это я не по поводу клипа. Я предположил регургитацию на ТК умозрительно, чтобы объяснить расширение правого предсердия. Но, судя по протоколу ЭхоКГ, она незначительная. Но перегрузка ПП явно есть, 95 мл - это много. Может, есть какая-то другая причина для расширения ПП?

Для оценки давления в камерах, 18 ммHg - это, конечно, нормальный градиент. А вот для регургитации - наверное, многовато. Скорость должна быть больше 2 м/с, если пересчитать по уравнению Бернулли. Может, регургитация больше, чем 1-й степени?

Не знаю, кто здесь видит "поток в проксимальном отделе по отношению к клапану PA". Я, например, клапана РА (клапана легочной артерии) , на срезе по длинной оси, вообще, никогда не вижу. МК, АК, ЛЖ, ПЖ, ЛП и немного аорты - вот и всё, что видно. Допплеровская картинка, конечно, захватит поток со смежной структуры, если он направлен в сторону плоскости сканирования, и пересекает её. Например, тот же поток с клапана РА (легочной артерии). Но сам клапан мы, всё-равно, не видим. В неясных случаях, я иногда применяю такой приём. Если в PLAX видно подозрительный поток, то я центрирую датчик на нём, и плавно, не теряя его, перевожу плоскость сканирования на PSAX. При таком манёвре, отпадают сомнения в идентичности потоков, визуализированных на PLAX и PSAX. Если, в процессе поворачивания датчика, вокруг подозрительного потока "нарисовался" клапан легочной артерии, то становится ясно, что этот "непонятный" поток - это лёгочная регургитация.

Я ещё раз внимательно посмотрел видео. Разворот датчика на короткую ось там есть - приблизительно на отметке 1 минута 10 секунд он начинается или чуть позже. Пока склоняюсь к версии "1 1 1" о дополнительном потоке лёгочной регургитации через комиссуры в основании створок клапана лёгочной артерии. Просто не встречал как-то в своей практике несколько потоков лёгочной регургитации одновременно. Эта версия сейчас наиболее вероятна, тем более, что клинических проявлений особых у пациента нет. А выглядит так, как будто из аорты поток распространяется.

Может, ещё такой приём попробовать - записать спектры раздельно на обеих струях и сравнить их?

Попробую. Почитал сейчас на другом ресурсе, не я первый попадаюсь на эту "обманку" - http://endosono.ru/forum/sssist/4679-koronaro-legochnaya-fistula.html?start=0

Полезная ссылка. Хорошо, что Вы эту тему подняли. PS А не могли бы Вы, при повторном осмотре, записать спектр на печёночных венах? Непонятно, почему ПП расширилось. Если фистула не подтвердится, то расширение ПП окажется единственной патологией? Может, стоит ещё раз проверить регургитацию на ТК и записать её спектр? VTI её неплохо бы тоже измерить.

Хорошо, Валерий Васильевич! Постараюсь сделать достойный материал, но уже с другой темой - дифференциальная УЗ-диагностика коронарной фистулы и дополнительных потоков лёгочной регургитации :)

Не могу удержаться ) 12 пространных комментариев Валерия Васильевича,14 Ваших подробных ответов и тема интересна (судя по счетчику) - только одному человеку ....

Уважаемые коллеги! Спасибо большое за обсуждение, они позволили задуматься над некоторыми вопросами и пересмотреть дополнительно литературу, в том числе и физиологию сердца. Может, будут еще "спорные" видео)) Поясню: с сердцем я работаю очень недолго, спросить и посоветоваться не с кем, в спорных вопросах остаюсь один на один с учебником ( не считая пациента)). Обсуждения Эхо-КГ такого характера приносят в моем случае большую пользу

Несмотря на "шероховатости" данного блога лично мне это обсуждение "добавило ума" в оценке потоков лёгочной регургитации, так как чаще всего мы видим центральный поток лёгочной регургитации через точку смыкания всех трех створок. Теперь я хорошо понимаю, что поток в коронарной фистуле другой - он непрерывный (систоло-диастолический) и с большим градиентом давления, и не такой "толстый" в основании. А Вам, уважаемый "1 1 1" огромное спасибо, что наставили на путь истинный! Прим.: на фото и видео - тривиальный поток лёгочной регургитации, такой или чуть меньше мы видим почти у каждого пациента.

Экий Вы злой, "1 1 1" ! Умный, но злой. А вот мы очень мило обсудили новую, для нас, тему. А потом обсудим ещё и "дифференциальную УЗ-диагностику коронарной фистулы и дополнительных потоков лёгочной регургитации". Ещё и Вы к нам присоединитесь. Не удержитесь )))

Без, сомнения, приносят пользу! И не только Вам. А на ёрничество "1 1 1" можно не обращать внимания, он сегодня в отрицательном полюсе. Просто, нужно подождать, когда он перейдёт в положительную фазу, тогда общаться с ним - одно удовольствие!

В моем понятии, коронаро- легочные или коронаро- правожелудочковые фистулы лучше все- таки видны по длинной оси. И фистулы выглядят как поперечные потоки в ЛА или ПЖ- визуально, это самое банальное отличие от регургитации, и здесь не ошибешься!

Спасибо, Елена Марсельевна! После прочтения переписки в этом блоге точно не ошибешься! Это действительно второй, пристеночный поток лёгочной регургитации, но его лучше смотреть по короткой оси.

Уважаемый Валерий Васильевич, на фото в режиме ЦДК в SAX (у Вас) - открытый артериальный проток - сброс в правую легочную артерию

Ой-ой-ой!... И не правая, и не артериальный проток... Подробнее здесь: http://valsalva.ru/index.php В списке форумов - "‪Эхокардиографический скрининг у молодого спортсмена (случай для начинающих специалистов)‬"

Спасибо за тему, видео и обсуждение вопроса. Очень интересно и познавательно.