​WHOBUS - а почему бы и нет?!

 

 

 

Известный французский врач-реаниматолог Даниэль Лихтенштейн, энтузиаст легочного ультразвука и создатель знаменитого BLUE-протокола, стал автором ещё одного мэма - WHOBUS. Это аббревиатура от "Whole Body Ultrasound" - "УЗИ всего тела". (Скриншот 1

 

 

Новый алгоритм включает в себя BLUE-протокол (УЗИ лёгких), но, помимо него, содержит УЗИ живота, почек, сердца, глаз и головного мозга.

WHOBUS подробно описан в статье

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC67812...

 

Кратко перескажу её содержание.

В основе WHOBUS лежит тот же принцип, что и в основе BLUE-протокола: быстрый и целенаправленный поиск критически значимых изменений. Только уже не одного жизненно важного органа, а всех. Фактически, это скрининг. Он не заменяет собой углублённое обследование, а всего-лишь дополняет первичное физикальное исследование данными УЗИ, чтобы быстро оценить степень шока и определить наиболее вероятную его причину. Однако при жизнеугрожающих состояниях, такая оперативность весьма востребована.

 

Для начала, авторы WHOBUS предлагают определить тип шока. Их - четыре:

• гиповолемический,
• кардиогенный,
• дистрибутивный (распределительный)
• обструктивный (резистивный).

Гиповолемический шок возникает из-за кровопотери и обезвоживания. Кардиогенный - из-за нарушения сократимости миокарда. Обструктивный - из-за различных препятствий потоку крови, включая ТЭЛА и тампонаду перикарда. Дистрибутивный - при сепсисе, интоксикации, ожоговой болезни.

Различить их помогает алгоритм, построенный на основе 3 показателей:

• диаметр нижней полой вены (НПВ),
• наличие респираторных вариаций диаметра НПВ,
• соотношение систолической и диастолической скоростей в печеночных венах. (Скриншот 2

 

 

При гиповолемическом и дистрибутивном вариантах шока, НПВ не расширена, её диаметр меняется в такт дыханию, а систолическая скорость в печёночных венах больше диастолической. Это - паттерн "1" на схеме. Чтобы отличить гиповолемический шок от дистрибутивного, нужно сделать фокусную ЭхоКГ. Это даст возможность определить объем сердечного выброса. При гиповолемическом шоке он снижается, а при дистрибутивном - не снижается (может повышаться).

Следующий вариант - кардиогенный шок. Он развивается из-за снижения сократительной способности миокарда. Поскольку насосная функция сердца снижена, то давление в правом предсердии закономерно повышается. А это, естественно, ведёт к расширению НПВ, уменьшению амплитуды респираторных движений её стенки и к изменению характера кровотока в печёночных венах (систолическая скорость снижается, диастолическая скорость растёт). Это - паттерн "4" на схеме.

Остался только обструктивный (резистивный) вариант шока. Он бывает в двух вариантах - обструкция выше диафрагмы, и обструкция ниже диафрагмы. Эти варианты соответствуют паттернам "2" и "3" на схеме. В обоих случаях, кровоток в печёночных венах или отсутствует, или монофазный. Однако, при локализации обструкции выше диафрагмы (сердечная тампонада, напряженный пневмоторакс, и т.п.), НПВ будет расширенной и плохо спадающейся. А если обструкция локализуется ниже диафрагмы (при синдроме повышенного внутрибрюшного давления, стенозах абдоминальной части НПВ и т.п.), то НПВ будет нерасширенной и чрезмерно спадающейся. Эта разница отражена на схеме.

 

Дальше. У пациентов с тяжёлой неврологической симптоматикой, очень важно отдифференцировать свежий процесс (травму или инсульт) от хронического заболевания. В первом случае, необходимы неотложные мероприятия, во втором случае - нет. Для дифференцировки, в рамках WHOBUS выполняется упрощенная ТКДГ, позволяющая выявить смещение срединных структур мозга, которое является признаком внутричерепного объёмного процесса. Кроме того, ТКДГ позволяет исследовать артерии Виллизиевого круга. Это даёт возможность выявить нарушение мозгового кровотока. Удобнее всего исследовать среднюю мозговую артерию. (Скриншот 3

 

 

Характер кровотока в СМА может быть индикатором повышенного внутричерепного давления. Как изменяется спектрограмма потока, с увеличением ВЧД - показано на скриншоте 4

 

 

 

Если параллельно с определением скорости кровотока в СМА, определить скорость кровотока в ипсилатеральный общей сонной артерии, то можно вычислить индекс Линдегаарда. Он помогает диагностировать вазоспазм сосудов головного мозга. (Скриншот 5

 

 

 

Кроме того, в протокол WHOBUS включён осмотр зрительных дисков, который также позволяет выявить повышение внутричерепного давления, и, кроме того, он даёт возможность отдифференцировать остро развившееся повышение ВЧД от хронического повышения ВЧД. Сейчас это модная тема, есть много публикаций. В методичке доктора Vi Dinh тоже есть описание этого приёма. Мы уже видели его схему в предыдущей шпаргалке. (Скриншот 6

 

 

 

Этот метод имеет анатомическое обоснование. Как нас учили в институте, "глаз - это часть коры головного мозга, вынесенная на периферию". И, соответственно, оболочки зрительного нерва являются прямым продолжением оболочек головного мозга. (Скриншот 7

 

 

 

По этой причине, субарахноидальная гематома ГМ легко проникает в субарахноидальное пространство зрительного нерва, увеличивая его диаметр. Если кровь проникает ещё дальше, и визуализируется в стекловидном теле, то такое состояние называется синдромом Терсона (Terson syndrome). Синдром Терсона - это признак плохого прогноза при субарахноидальных кровоизлияниях.

При остро развившемся повышении ВЧД, зрительный диск не возвышается над уровнем сетчатки, поскольку его отёк ещё не успел развиться. А при хроническом повышении ВЧД, наоборот, зрительный диск выбухает, поскольку имеется его отёк. Этот признак помогает дифференцировать острое повышение ВЧД и хроническое.

Сонограмма глаза при остром повышении ВЧД - на скриншоте 8

 

 

 

Сонограмма глаза при хроническом повышении ВЧД - на скриншоте 9

 

 

 

Кроме того, в протоколе WHOBUS имеется алгоритм для определения типа почечной недостаточности. Она бывает:

• ренальной (поражение паренхимы почек)
• супраренальной (нарушение перфузии почек)
• инфраренальной (обтурация мочевыводящих путей)

 

Дифференциация типов ПН бывает иногда очень важна. Например, при планировании объёма инфузии. При ренальной ПН (обусловленной нарушением клубочковый фильтрации), инфузия должна быть повышенной, чтобы увеличить объём фильтруемой крови. А при супраренальной ПН (обусловленной снижением почечной перфузии из-за венозного застоя внутренних органов, вызванного снижением сердечного выброса в результате сердечной недостаточности) - наоборот, пониженной, чтобы не увеличить ОЦК, и, тем самым, не усугубить венозный застой в почках.

 

Алгоритм диффдиагностики ПН показан на скриншоте 10

 

 

 

Рассмотрим поближе.

Ренальная ПН показана на скриншоте 11

 

 

 

Инфраренальная - на скриншоте 12

 

 

 

Супраренальная - на скриншотах 13 и 14

 

 

 

Более подробно, различные варианты спектрограммы почечного кровотока показаны на скриншоте 15

 

 

 

И т.д.

 

А что касается лёгочной патологии, то здесь WHOBUS полностью копирует BLUE-протокол. Кто ещё не знаком с BLUE-протоколом, тот может посмотреть его по ссылке:

https://sonomir.files.wordpress.com/2013/01/blue-p...

 

 

С уважением

 

Напоминаю, что в тексте могут самопроизвольно возникать искажения, а иллюстрации, из разных постов, могут самопроизвольно меняться местами. Модераторы объясняют это техническим несовершенством сайта. В любом случае, я буду стараться исправлять искажения, по мере их выявления.