Блоги Авторы Диагностические задачи Форум

Демистификация кист яичников

В избранное

Комментировать

Опубликовано: 2-5-2018

1345

Авторы: Carrie B. Betel, Phyllis Glanc

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

яичник, киста, ультразвук, визуализация, низкий злокачественный потенциал

Достижения в области ультрасонографии, включая датчики с более высокой частотой и рутинное использование трансвагинальной ультрасонографии, привели к увеличению частоты выявления кистозных поражений яичников. К счастью, эти успехи также привели и к увеличению разрешающей способности, которая позволяет охарактеризовать примерно 90% новообразований придатков только с помощью ультрасонографии. В этой статье описывается ультразвуковая техника и особенности патологии яичников. Также обсуждаются и другие методы визуализации, которые имеются в арсенале для характеристики поражения яичников. Затем в статье оцениваются различные кистозные поражения яичников, включая пограничные опухоли. Также обсуждаются клинические соображения и возможное лечение. Эта статья ограничена только внутренней патологией яичников. Экстраовариальные кистозные поражения и поражения во время беременности не обсуждаются, однако читатель может обратиться к другим литературным источникам за дополнительной информацией.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Тщательная методика проведения сонографии имеет большое значение для точной характеристики поражений яичников. Трансабдоминальное сканирование обеспечивает более широкое поле зрения для больших поражений и способно визуализировать яичники, которые лежат выше или латерально в области таза. Однако трансвагинальная ультрасонография является основой сонографической оценки. Любое поражение должно быть визуализировано целиком, по крайней мере, в двух плоскостях. Ткань яичника, которая окружает зону поражения, для подтверждения её овариального происхождения, должна быть четко идентифицирована.

В многочисленных исследованиях проводились попытки составить список сонографических критериев, которые могли бы точно прогнозировать злокачественность, но ни один из них не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью для подтверждения или исключения злокачественного процесса. Существует большое количество схожих визуальных характеристик между доброкачественными и злокачественными поражениями. В конечном итоге было показано, что техника субъективного распознавания характера поражений лучше, чем балльные системы оценки, при исследовании патологии придатков с чувствительностью от 88% до 100%, специфичностью от 62% до 96%, положительной прогностической значимостью 99% и отрицательной прогностической значимостью 73%.

Морфологические признаки в серой шкале являются определяющими характеристиками при дифференциальной оценке доброкачественных или злокачественных поражений. Особенности, которые указывают на злокачественный процесс, включают: утолщенная и неровная стенка или перегородка (> 3 мм), папиллярные разрастания (> 3 мм). Однако утолщение стенок или перегородки можно наблюдать и при многих доброкачественных состояниях, таких как эндометриоз, абсцесс и доброкачественные опухоли.

Доплерография может быть качественной или количественной и используется в качестве дополнения к ультрасонографии в оттенках серого. При качественной доплеровской оценке, в злокачественных опухолях из-за неоангиогенеза определяется централизованный цветной поток в твердых компонентах и перегородках. Однако и в этом случае подобное наблюдается и с доброкачественными поражениями. В исследование Stein и его коллег изучалось наличие внутреннего цветового потока в 170 опухолях придатков. При этом определена чувствительность 77%, специфичность 69%, отрицательная прогностическая значимость 89% и положительная прогностическая значимость – 49%. При качественной доплеровской оценке, злокачественные опухоли имели более низкий индекс пульсации (ИП), более низкий резистивный индекс (РИ) и более высокую скорость. Это связано с более низким сопротивлением, что зависит от степени развития неоваскуляризации и аномальных артериовенозных шунтов. Пороговые значения, которые предлагаются для определения опухоли, как злокачественной, включают РИ – менее 0,4, ИП – менее 1,0, максимальная скорость – более 15 см/с и отсутствие диастолической впадины. Однако при этом определяется частичное совпадение параметров, из-за которого не может быть четко задано определенное числовое пороговое значение. Например, в одном исследование было показано, что 6 из 8 злокачественных поражений имели РИ более 0,4. Злокачественные новообразования могут иметь высокий ИП или РИ из-за образования сосудистых опухолевых тромбов, сосудистого стеноза, аневризматической дилатации и аномального разветвления сосудов.

Вспомогательные сонографические особенности, которые могут прогнозировать малигнизацию, включают вовлечение в процесс прилегающих органов таза и боковых стенок, асцит, лимфаденопатию и увеличение перитонеальных, брыжеечных или оментальных лимфоузлов. Доступно немного информации о роли 3-х мерной ультрасонографии, но она может иметь значение для определения источника происхождения очага поражения. Ультрасонография с контрастными микропузырьками может быть эффективна для обнаружении неоваскуляризации, которая связана с раком яичников на ранней стадии и проявляется в злокачественных опухолях яичников в виде большого пикового усиления, более длительного времени элиминации и увеличения сосудистого объема.

Чувствительность компьютерной томографии (КТ) для обнаружения и характеристики опухолей придатков более низкая, чем для ультрасонографии. КТ имеет чувствительность 90%, специфичность 89%, положительное прогностическое значение 78%, отрицательное прогностическое значение 95% и точность 89%. КТ превосходит ультрасонографию при оценке распространенности патологического процесса и в выявлении мелких перитонеальных имплантатов и лимфаденопатии. КТ также может обнаруживать макроскопические участки жировой ткань, что позволяет характеризовать дермоиды. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является эффективным дополнением к ультрасонографии из-за ее повышенной тканевой специфичности и более широкого поля зрения. МРТ может дифференцировать жировую ткань, кровь и простую жидкость, при этом может решать диагностические проблемы, когда ультрасонография неинформативна. Этот метод может обнаруживать яичник, когда он не определяется при ультрасонографии, особенно в случаях нарушенной анатомии, что эффективно для определения источника развития патологического процесса. Чувствительность МРТ изображений составляет от 91% до 100%, а специфичность от 78% до 93%.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой F18 не рекомендуется для первичного выявления рака яичников. Метод имеет чувствительность от 74% до 100%, а специфичность от 81% до 100%. Преимущество данного метода заключается в планировании лечения, последующем наблюдении и выявлении рецидивов заболевания. Ложноотрицательные результаты определяются в пограничных и высокодифференцированных опухолях, в то время как ложноположительные результаты регистрируются при гидросальпинксе, фибромах и эндометриомах.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КИСТЫ

Простые кисты яичников являются анэхогенными и тонкостенными, с дистальным акустическим усилением и не содержат твердых компонентов (рис. 1).

Рис. 1. Простая киста яичника у 28-летней женщины. Стрелка указывает на окружающую паренхиму яичника, что говорит о внутриовариальном расположении. По данным доплерографии внутренний кровоток не определяется (изображения не показаны).

Как правило, наличие одной тонкой (<3 мм) перегородки также позволяет характеризовать кисту как простую, и она может наблюдаться аналогичным образом. Большинство простых кист у женщин в пременопаузе – это физиологические фолликулы. Эти кисты могут увеличиваться до 3 см и обычно исчезают через 1-2 месяца. Иногда они могут приводить к кровоизлияниям, что характеризуется более сложной визуальной картиной. Некоторые простые кисты на самом деле являются доброкачественными цистаденомами (особенно кисты с размером > 10 см и у пожилых женщин).

Многочисленные статьи были посвящены простым кистам у женщин в постменопаузе. Первоначально такие кисты считались патологическими, но, поскольку разрешение ультразвуковых устройств улучшается, и эти кисты стали определяться чаще, их значение было переоценено. В настоящее время в нескольких исследованиях установлено, что простые кисты встречаются у 10-20% женщин в постменопаузе и не связаны с заместительной гормональной терапией или временем от момента менопаузы.

Исследование 1769 бессимптомных женщин в постменопаузе показало, что 6,6% (116 женщин) имели простые кисты размером менее 5 см. Из них 24% кист исчезли самостоятельно, 59% кист сохранялись и 17% пациенток пропали из поля зрения. Из 27 кист, которые исчезли, 56% исчезли через 6 месяцев, а остальные в течение последующих двух лет. Из персистирующих кист, 26% подверглись хирургическому вмешательству, при этом 67% из них были серозными цистаденомами.

В другом исследовании под наблюдением находилось 3259 простых однокамерных кист у 2763 женщин в возрасте от 50 лет со средним временем наблюдения – 6,3 года. Из них 69% (2261) исчезли самостоятельно (66% в течение 3 месяцев). Не было зарегистрировано случаев рака яичников, который бы развился в одной из этих кист. Исследователи пришли к выводу, что однокамерные кисты имеют чрезвычайно низкий потенциал развития злокачественных новообразований (<1% с 95% доверительным интервалом).

Желтые тела – это остатки доминантного фолликула после овуляции. Обычно они односторонние и размером меньше 3 см. Их сонографические особенности включают наличие внутренних эхо-сигналов, толстой мелкозубчатой стенки и периферическую васкуляризацию (которая называется огненным кольцом) (рис. 2).

Рис. 2. Желтое тело у 28-летней женщины. На сонограмме в оттенках серого (A) показана правосторонняя киста яичника с внутренним эхо-сигналом (стрелка). Цветная доплерограмма (B) показывает окружающее «огненное кольцо» (двойная стрелка).

Внутреннее кровоизлияние может способствовать увеличению размера до 5 см и более. Эти кисты обычно регрессируют в течение 14-16 недель от момента их образования. В идеале, ультрасонография женщин в пременопаузе должна выполняться в 5-9 дни менструального цикла (до овуляции), чтобы свести к минимуму появление подобных изменений.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (известный также как синдром Штейна—Левенталя) представляет собой эндокринное расстройство, которое диагностируется при биохимическом или патогистологическом исследовании. Сонографически, яичник может быть нормальным, однако наличие данной патологии предлагается в том случае, если яичники увеличены и содержат несколько небольших, менее сантиметра фолликулов. В одном исследовании 28 пациенток в возрасте от 17 до 39 лет с биохимическими признаками, характерными для СПКЯ, средний объем яичников был увеличен до 14 см3 (против нормального 9,8 см3). Однако нормальный размер яичников был выявлен у 29,7% женщин. Со времени появления первоначальных ультрасонографических критериев для диагностики поликистозных яичников, которые были описаны в 1986 году, они постоянно усовершенствовались. По Роттердамским критериям от 2003 года поликистозным яичник считался в случае наличия 12 или более фолликулов, размером между 2 и 9 мм и/или увеличенного объема яичников (> 10 мл). Наличие одного яичника, который соответствует этому описанию, позволяет поставить диагноз поликистозного яичника. Дополнительные характеристики, представленные в различных вариациях, включают признак периферического расположения фолликулов и гиперэхогенную центральную строму. Наиболее свежее определение СПКЯ, опубликованное обществом Androgen Excess и PCOS, включает гиперандрогенизм (клинический или биохимический), дисфункцию яичников (олигоановуляцию и/или поликистозные яичники) и исключение связанных с ними расстройств. Синдром Штейн-Левенталя характеризуется триадой: аменорея, гирсутизм и ожирение. Эти пациенты подвержены риску рака эндометрия из-за повышенного уровня эстрогена. Они также имеют повышенный риск развития опухолей яичников с частотой от 4,6% до 17,0%.

СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

Синдром гиперстимуляции яичников наблюдается у пациентов, которые получают препараты для индукции овуляции. Это состояние приводит к двустороннему увеличению поликистозных яичников (рис. 3) и может сопровождаться асцитом и плевральным выпотом.

Рис. 3. Синдром гиперстимуляции яичников у 35-летней женщины. Правый яичник (А) визуализирован при трансабдоминальном исследовании, а левый яичник (В) – при трансвагинальном. Оба яичника содержат множественные кисты.

Подробнее на сайте источника - https://rh.ua/ru/statti/demistifikaciya-kist-yaich...