Глубокий инфильтрирующий эндометриоз

Систематический подход к сонографической оценке малого таза у женщин с подозрением на эндометриоз, включая термины, определения и измерения: консенсусное мнение группы "Международная группа анализа глубокого эндометриоза" The IDEA (International Deep Endometriosis Analysis group).

S. GUERRIERO и соавторы

Ключевые слова: передние и задние отделения; глубокий инфильтрирующий эндометриоз(DIE); эндометриома; лапароскопия; УЗИ.

Коллеги!
Представляю вашему вниманию материал по глубокому инфильтрирующему эндометриозу (DIE). В своих лекциях М.Н. Буланов обращал внимание на эту статью. В русском переводе я не нашел и перевел для себя. Не очень точно, но основные моменты понятны. В конце ролики как я провожу динамическую сонографию, для оценки подвижности органов малого таза.
Ссылка на оригинал статьи.

 

АБСТРАКТНЫЙ

Официальный отчет The IDEA (International Deep Endometriosis Analysis group - Международная группа анализа глубокого эндометриоза) о терминах, определениях и измерениях, которые могут использоваться для описания сонографических особенностей различных типов эндометриоза. В настоящее время трудно сравнить результаты между публикуемыми исследованиями, потому что авторы используют разные термины при описании одних и тех же структур и анатомические обозначения.

Надеемся, что термины и определения предложенные здесь, будут приняты во многих центрах мира. Это приведет к последовательному использованию номенклатуры описывая положение ультразвука и степень эндометриоза. Мы считаем, что стандартизация терминологии позволит провести содержательные сравнения между будущими исследованиями у женщин при ультразвуковой диагностике эндометриоза и должна облегчить мультицентровые исследования.

ВВЕДЕНИЕ

Эндометриоз является общей гинекологической проблемой, затрагивающей примерно 5% женщин. Патология может быть обнаружена во многих местах в малом тазу, в частности в яичниках, в брюшине таза, в дугласовом пространстве (POD), в прямой кишке, ректосигмоидном отделе, ректовагинальной перегородке (RVS), на крестцово-маточной связке (USLs), влагалище и мочевом пузыре.

Правильный диагноз для конкретного пациента имеет основополагающее значение при определении оптимальной стратегии лечения эндометриоза.

Не инвазивные методы исследований необходимы для точного отображения локализации и распространенности эндометриоидных поражений.

Недавнее консенсусное заявление, сделанное Всемирным сообществом эндометриоза, рекомендовало создание центра экспертизы для определения схемы лечения. Эта рекомендация требует надежной программы предоперационной подготовки, которая позволяет точнее понять локализацию и тяжесть заболевания.

Все чаще хирургическое лечение эндометриоза осуществляется по медицинским показаниям и хирургии можно избежать или задержать в большинстве случаев.

Трансвагинальная сонография - это методика первичной визуализации в диагностике эндометриоза малого таза в частности, при глубоком инфильтративном эндометриозе (DIE).

Однако важно отметить, что в отчетах имеется существенная неоднородность, чувствительности и специфичности ТВУЗИ в отношении обнаружения (DIE) независимо от его локализации. Добавление экспертного ультразвука, опытного оператора на историю и гинекологическое исследование повышает точность диагностики тазового эндометриоза. В их мета-анализе, Hudelist и соавт.8 пришел к выводу, что ТВУЗИ с или без использование предварительной подготовки кишечника является точным исследованием для не инвазивного, предоперационного обнаружения ректосигмоидного DIE. Хотя диагностическое исследование УЗИ для выявления DIE на блоки превосходны для некоторых анатомических локаций, отсутствие стандартизированных определений в сонографии, классификации и диагностика DIE - это повод для беспокойства.

Это отсутствие единообразия в классификации анатомического расположения и степени заболевания способствует значительному разнообразию в сообщенной диагностической точности ТВУЗИ в диагностике эндометриоза.

Цель этого консенсуса заключается в обеспечении того, чтобы УЗИ женщин с потенциальным начальным эндометриозом выполнялся по стандартизированной схеме, что измерение эндометриоидных очагов стандартизирована и что терминология которая используется, когда описание местонахождения гетеротопий и сонографический особенности и проявления эндометриоза (эндометриоза, аденомиоза, спаечного процесса малого таза) является общими.

Это мнение должно быть полезным как в клинической практике, так и в научных исследованиях. Мы считаем, что точное определение ультразвукового обнаружения DIE облегчит интерпретацию исследования и приведет к улучшению клинического ухода.

МЕТОДЫ

Эта работа основана на мнении группы экспертов-гинекологов, сонологов, продвинутых лапароскопических хирургов и радиологов (Международная группа анализа глубокого эндометриоза (IDEA) ) с большим опытом в диагностике и лечении эндометриоза.

Критерии, используемые для приглашения экспертов для участия в этом консенсусе-процессе включал в себя специалистов имеющие значительное количество рецензируемых научных работ в области диагностики и лечения эндометриоза.

Первоначальное заявление был представлен в 2011 году на конгрессе ISUOG в Copenhagen, включающий несколько предложений от всех присутствовавший. Первый проект был написан в декабре 2014 года совместными усилиями двух первых авторов и результаты послали ко всем соавторам.

У всех соавторов была возможность комментировать в течение установленного срока.

Ответ был обязательным для совместной работы. Принимая во внимание все комментарии, затем пересмотренный проект был направлен всем соавторам.

В случае противоречивых мнений, был предложен консенсус после обсуждения между двумя первыми авторами и последними. Этот процесс повторяется до консенсуса между всеми авторами. В консенсус также включены ультразвуковые изображения/видео и схемы, чертежи для иллюстрации текста. После 13 изменений рукопись считалась готовой к подаче.

Помимо терминов, определений и измерений, необходимо описать сонографические особенности DIE, аденомиоза и эндометриоза, это мнение включает рекомендации относительно того, как собрать анамнез, как провести клиническое обследование, как выполнить УЗИ и какой метод УЗИ, используем при обследовании пациентов с подозрением или подтвержденным эндометриозом.

АНАМНЕЗ

Подробный клинический анамнез должен быть собран для всех женщин с подозрением на эндометриоз, в частности внимание на симптомы, которые можно отнести эндометрозу.

Следует отметить следующее конкретно: возраст; рост; вес; этническое происхождение; кровотечение (обычное, нерегулярное или отсутствующее); последний менструальный период; предыдущая хирургия эндометриоза (тип, какая операция, объем); предыдущей миомэктомии или кесарева сечения (это влечет за собой повышенный риск DIE в мочевом пузыре); семейная история эндометриоза; предыдущее нехирургическое лечение эндометриоза (тип, длительность, последствия); субфертильности в том числе продолжительность репродуктивной функции; лечение бесплодия и исход лечения фертильности; боль (дисменорея, диспареуния, дизурия, кишки dyschezia, хроническая тазовая боль); кровянистый стул и/или гематурии.

Начало и продолжительность следует отметить и по возможности, интенсивность симптомов боли, записать предложить пациенту использовать визуально аналоговый масштаб или числовая шкала оценки с 0-10.

Тазовое исследование

Тазовое обследование должно быть проведено либо до, либо после УЗИ сканирования, с целью определения наличие или отсутствие эндометриоза влагалища или прямой кишки. Тазовое обследование должно включать осмотр образца (прямая визуализация влагалища или шейки матки DIE) и вагинальной пальпации.

Мобильность, фиксация и/или болезненность матки следует оценивать тщательно. Специфическая для этого участка болезненность в области таза должна также быть оценена.

Обзорная сонография

Целью проведения ультразвукового обследования у женщины с подозрением на эндометриоз, является попытка выяснить основные симптомы, сопоставить местоположение болезни и оценить тяжесть заболевания до начала лечения, терапия или хирургическое вмешательство. Различные ультразвуковые подходы были опубликованы, но на сегодняшний день ни один из них не проверен (ТАУЗИ-?).

Мы предлагаем четыре основных сонографических шага при обследовании женщин с подозрением или подтвержденным эндометриозом, как показано на рисунке 1.

Обратите внимание что эти шаги могут быть приняты в этом или любом другом порядке так как все четыре шага выполняются для подтверждения/исключения различных форм эндометриоза.

Использование ТВУЗИ в качестве инструмента визуализации первой линии, оператору следует изучить матку и придатки. Мобильность матки следует оценивать: нормальный, уменьшенный или фиксированной ("знак вопроса" «?»). Эхографические признаки аденомиоза следует искать и описывать с использованием терминов и определений, опубликованных в (Морфологический консенсус по сонографической оценке матки).

Наличие или отсутствие эндометриомы (рисунок S1a), их размер, измеренный систематически в 3х ортогональных плоскостях (см. "Измерение повреждений" ниже), следует отметить число эндометриоза и их внешний ультразвуковой вид.

Сонографических характеристики эндометриом должны быть описаны с помощью (Международной терминологии анализа опухоли яичников). Атипичная эндометриома (рисунок S1b) определяется как однослойное твердое тело масса с с содержим повышенной эхогенности , по типу «матового стекла» с папиллярным выступом, цвет баллом 1 или 2 и отсутствии потока внутри папиллярный выступ.

Эндометриомы яичников часто ассоциируются с другим эндометриоидными очагами, таких как спайки и DIE. Знак "поцелуй" яичников (рисунок S2) предполагает, что есть сильные спайки малого таза; кишечника и маточной трубы, эндометриоз значительно чаще у женщин с «поцелуями» яичников против тех, без «поцелуи» яичников: 18,5% против 2,5% и 92,6% против 33% .

Эндометриомы могут проходить децидуализацию во время беременности, в этом случае их можно спутать с раком яичника при ультразвуковом исследовании (рисунок S3).

Одновременное присутствие других эндометриотических поражений может способствовать правильному диагнозу эндометриомы в беременности и минимизировать риск ненужной операции.

Второй шаг - поиск сонографических «мягких» маркеров, т. е. локальная чувствительность, долезненность и фиксированные яичники. Наличие «мягких» маркеров повышает вероятность поверхностного эндометриоза и гетеротопий. Применяя давление между маткой и яичником, можно оценить, если яичник прикрепляется к матке кнутри, к боковой стенке таза в боковом направлении или к связкам.

Присутствие спаек можно также заподозрить если, на пальпации с датчиком и / или абдоминальное пальпирование свободной рукой, яичников или матки спаяны соседними структурами (широкая связка, дугласовом пространстве, мочевой пузырь, прямая кишка и/или париетальная брюшина.) Если есть тазовая жидкость, тонкие нити ткани (спайки) можно увидеть между яичниками (с или без эндометриомы) и матки или брюшина, дугласово пространство.

Если нет эндометриоза или эндометриоза малого таза, фаллопиевые трубы часто участвуют втягиваются в процесс. Спайки могут привести к искажению нормальной маточной трубы и окклюзии Фаллопиевых труб(ы) эндометриоидными очагами или дистальном канальце спайки могут также происходить.

Как следствие, может развиться сактосальпинкс. Для эти причины, hydrosalpinx / hematosalpinx и перитонеальное кисты необходимо искать и сообщать о них.

Третьим шагом является оценка статуса дугласово пространства (POD) используя ТВУЗИ в режиме реального времени, искать признак «скольжения». По порядку для оценки признака «скольжения», когда матка в антеверсии (Рис. 2а), мягкое давление на шейку матки используя трансвагинальный датчик, устанавливаем как прямая кишка свободно скользит по задней поверхности шейки матки (ретроцервикальная область) и задней стенки влагалища.

Если стенки прямой кишки двигаются свободно, «скользящий» признак считается положительным для данного места (видеоклип S1a). Эксперт затем ставит одну руку на переднюю брюшную стенку нижней части женщины для движения матки между пальпирующей рукой и трансвагинальным зондом (которая проводится с другой стороны), чтобы оценить, является ли передняя стенка кишки свободной, скользитли по задней поверхности верхняя часть матки и дно.

Если это так, «скользящий» знак также считается положительным в этом регионе (видеоклип S1b). Когда скользящий знак считается положительным в обоих этих анатомических областях (ретроцервикс и задняя стенка матки) регистрируется что дугласово пространство не облитерировано.

Динамическая сонография

Рутинная оценка матки и придатков (+ сонографические признаки аденомиоза/присутствия или отсутствие эндометриомы)	Первый шаг
Оценка трансвагинальной сонографии «мягкие маркеры» (т. е. специфическая для участка болезненность и подвижность яичников)	Второй шаг
Оценка состояния дугласово пространства в режиме реального времени ультразвуковой «скользящий» признак	Третий шаг
Оценка узелков DIE в передних и задних отделах	Четвертый шаг

Рис. 1. Четыре основных сонографических шага для обследования женщин с клиническим подозрением на глубокий проникающий эндометриоз (DIE) или с установленным эндометриозом. Все шаги должны быть выполнены, но не обязательно в этом порядке. Заметьте, мочевой пузырь должен содержать небольшое количество мочи.

Динамическая ультрасонография - это когда оператор выполняет ультразвуковое исследование оценивает как органы малого таза, так и их мобильность в реальном масштабе времени в дугласовом пространстве.

Рис. 2 Схематические рисунки, демонстрирующие, как добиться признака «скольжения» в антеверсии матки (а) и загибе матки (б).

Если по ТВУЗИ демонстрируется, что либо передняя, либо задняя стенки прямой кишки или сигмовидной передней стенки не скользят плавно над ретроцервиксом или задней стенкой матки и дна соответственно, т. е. хотя бы одно из локаций имеет отрицательный признак «скольжения» тогда дугласово пространство оценивается как облитерированный.

Демонстрация и описание в реальном времени УЗИ признак «скольжения» в загибе матки другой (Рис. 2Б). Нежное давление на задней верхний отдел матки с трансвагинальным зондом, чтобы установить, скользит ли передняя прямая кишка свободно вдоль задней повырхности матки. Если передняя стенка кишки двигается, признак «скольжения» является положительным для этого места (видеоклип s2a). Тот эксперт затем ставит одну руку над нижней передняя брюшная стенка женщины для давления на матку между пальпирующей рукой и трансвагинальным зондом (которая проводится с другой стороны), чтобы оценить, является ли передний сигмоид свободной, скользит ли передний нижний сегмент матки. Если это так, признак «скольжения» также считается положительным в этом регионе (видеоклип S2B). До тех пор, пока признак «скольжения» будет признан положительным в этих 2 анатомических областях (т. е. задняя стенка матки, дно и передняя стенка нижнего сегмента матки), дугласово пространство считается не облитерированным.

Четвертый шаг заключается в поиске DIE очагов в передних и задних отделах. Для оценки переднего отдела, датчик распологают в переднем своде влагалища. При эндометриозе мочевого пузыря подозревается на основании ряда симптомов. Пациенты должны быть с умеренно заполненным мочевым пузырем перед исследованием. Немного заполненный мочевой пузырь облегчает оценку стенок мочевого пузыря и обнаружение и описание эндометриоидных узелков.

Наконец, датчик расположен в задней части свода влагалища и медленно выводится через влагалище для визуализации заднего отсека. Некоторые авторы выступают за использование препарата для снижения газа в кишечнике вечером перед ТВУЗИ сканированием или ректальная клизма за час до УЗИ для того чтобы исключить фекалии и газ в ректосигмоиде. Тем не менее, это не обязательно, и нет опубликованных перспективных исследований сравнения ТВУЗИ с и без подготовки кишечника для диагноза кишечнного DIE.

КОМПАРТМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Переднее отделы

Передние отделы включают в себя следующие анатомические ориентиры: мочевой пузырь, маточная область и мочеточники.

Мочевой пузырь

DIE мочевого пузыря происходит чаще в основании и куполе мочевого пузыря, чем в экстра-брюшной полости мочевого пузыря (видеоклип S3) 38.
Лучше всего сканировать мочевой пузырь если он содержит небольшое количество мочи, потому что это уменьшает количество ложно-отрицательных результатов.

Хотя Савелли и др. описали две зоны (основание мочевого пузыря и купол), мы предлагаем разделение ультразвуковой оценки мочевого пузыря на четыре зоны (рис. 3):
(I) в тригональной зоне, которая находится в пределах 3 см уретрального отверстия, гладкая треугольная области разделены на два мочеточниковых отверстия и внутреннего отверстия уретры (Рис S4a);
(II) в основании мочевого пузыря, которая стоит лицом назад и вниз и лежит рядом как влагалища,
и надвлагалищная матки (Рис.Справки s4b);
(III) в мочевой пузырь купол, который лежит превосходит основание и является внутрибрюшным (рисунок S4c);
(IV) экстраабдоминальной мочевой пузырь (Рисунок s4d уплотнения). Рисунок S5 и Видеоклип S3 демонстрирует наиболее частое расположение эндометриоидные узелки мочевого пузыря, т. е. основания мочевого пузыря.

На двумерном (2D) УЗИ возникновение DIE в переднем отделе может быть разнообразным, в том числе гипоэхогенные линейные или сферические поражения, с или без четких контуров с участием мышц (чаще всего) или (суб)слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Размеры узелка мочевого пузыря должны быть измерены в трех ортогональных плоскостях. Мочевой пузырь DIE только диагностируется при поражении мышц стенки мочевого пузыря; поражении с участием только серозной оболочки представляют собой поверхностное заболевание.

Рис. 3. Схематический рисунок, иллюстрирующий четыре зоны мочевого пузыря: тригон, основание мочевого пузыря, купол мочевого пузыря и экстра-брюшной пузырь. Точка разграничения между основанием и куполом мочевой пузырь-маточная сумка.

Маточно-пузырная область

Облитерация маточно-пузырного региона может быть оценена с помощью «скользящего» признака, т. е. установлен трансвагинальный зонд в переднем своде и матка двигается между зондом и одной рукой оператора размещенной в надлобковой области. Если задняя стенка мочевого пузыря скользит свободно на передней стенке матки, то признак «скольжения» положителен, и маточная область классифицируется как не облитерированная (видеоклип С4).

Если мочевой пузырь не свободно скользит по передней стенки матки, затем «скользящий» признак отрицательный и маточная область классифицируется как облитерированная (Рис. С6). Спайки в передней части таза присутствует почти у трети женщин с предыдущим кесаревым сечением и не обязательно признак эндометриоза таза.

Мочеточники

Дистальные отделы мочеточников должны быть осмотренны на регулярной основе с использованием трансвагинального датчика. Мочеточник может быть найден путем выявления мочеиспускательного канала в сагиттальной плоскости и перемещения зонда к боковой стенке таза. Внутрипузырный сегмент мочеточника определяется и своим ходом следует туда, где он выходит из мочевого пузыря и далее, к боковой стенке таза и до уровня бифуркации общей подвздошной артерии. Это полезно, чтобы видеть как происходит перистальтика, как это подтверждает проходимость мочеточников.

Мочеточники обычно выглядят как длинные трубчатые гипоэхогенные структуры, с толстой гиперэхогенной стенкой, простирающейся от латеральной поверхности мочевого пузыря, от основания к общим подвздошным сосудам. Дилатация мочеточника из-за эндометриоза вызывается стриктурой (либо внешнее сжатие, либо внутреннее проникновение) и расстояние от дистального отверстия мочеточников до стриктуры должны быть измерены (Рис. С7) . Полная оценка мочеточника во время операции важно во всех случаях, когда подозревают поражение мочеточника.

У всех женщинах с DIE, трансабдоминальное сканирование почки необходимо для поиска стеноза мочеиспускательного канала, из-за распространенности эндометриоидных поражений мочевыводящих путей могут недооцениваться и женщины с DIE с поражением мочеточника могут быть асимптоматическими. Степень гидронефроза должна оцениваться и оцениваться используя общепризнанные критерии ультразвука. Женщины с подтвержденным гидронефрозом следует направлять на срочное стентирование стриктуры мочеточника, чтобы предотвратить дальнейшую потерю функции почек.

Заднее отделы

По данным Chapron и соавторов, наиболее распространенные локализации DIE в задних отделах являются: маточно-крестцовые связки, задний свод влагалища, передняя стенка прямой кишки/передние ректосигмоидное соединение и сигмовидная кишка.

Сонографическая оценка задних отделов должно быть направлено на выявление количества, размеров и анатомическое положение DIE очагов и влияние на эти структуры. На ТВУЗИ, заднем отделе DIE поражения появляются в виде гипоэхогенного утолщения стенки кишечника или влагалища, или как гипоэхогенные твердые узелки , которые могут варьироваться в размерах и имеют ровные или неправильные контуры.

Ректовагинальная перегородка

Некоторые исследователи диагноз DIE ректовагинальной перегородки подтверждают ТВУЗИ, при отсутствии нормального внешнего вида перегородки, наличие гиперэхогенного слоя между влагалищем и прямой кишкой из-за наличие DIE очагов.

Ректовагинальная перегородка - это индивидуальное анатомическое строение в определенном месте, с DIE расположенное в районе ректовагинальной перегородки. Ректовагинальная область включает в себя влагалище, прямую кишку и ректовагинальную перегорородку.

Кроме того, есть это несоответствие в определении ректовагинального DIE в литературе. РВ DIE был описан как эндометриоидные поражения, которые проникают как из прямой кишки, так и заднего вагинального свода с возможным расширением РВ пространства.
Другие использовали термин "ректовагинальный эндометриоз" для описания узелков, которые, прежде всего, проникают в РВ пространство с возможным прорастанием во влагалище и/или прямую кишку. Изолированный эндометриоз РВ пространства встречается редко.
Мы предлагаем, чтобы поражение РВ пространства было заподозрено, когда DIE очаг виден на ТВАГ в РВ пространстве под линией, проходящей вдоль нижней границы задней губы шейки матки (под брюшины) (Рис. 4).

Изолированная РВ DIE редко (Рисунок 5); РВ DIE обычно расширение задней стенка влагалища (рисунок 6), передняя стенка прямой кишки (рисунок 7) или обоих задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. (рис. :sunglasses:. Использование соновагинографии улучшает обнаружение задней части влагалища и РВ DIE. Размеры DIE очага должны быть записаны в 3 ортогональных плоскостях и расстоянии между нижним краем поражения и анальным краем должны быть измерены. Необходимо оценит поражение DIE только во влагалище или в прямой кишке, или включает влагалище, РВ пространство и прямую кишку. Низкое поражение стенок прямой кишки при хирургическом лечении, связаны с тяжелыми осложнениями, включая свищи.

Рис. 4. Схематическое изображение (а) и ультразвуковое изображение (б), демонстрирующие наши предложенное определение УЗИ ректовагинальный перегородки (RVS). (а) РВС обозначается двуглавая зеленая стрелка, ниже (анатомически) голубой линией, проходящей вдоль нижней границы задней губы шейки матки. Задний свод влагалища лежит между синей линией и красной линией (последняя проходит вдоль каудального конца брюшина нижнего края прямой кишки брюшного мешка (пространство Дугласа)). (б) верхние границы РВС где синяя линия проходит вдоль нижней границы задней губы шейки матки.

Рис. 5. Схематические чертежи и ультразвуковые изображения, демонстрирующие изолированный глубокий инфильтративный эндометриоз в ректовагинальное перегородке (РВС ). Зеленые эллипсы окружают эндометриоидне очаги в РВС, стенке кишечника, стенке влагалища.

Рис. 6. Схематические рисунки и ультразвуковее изображения, демонстрирующее глубокий инфильтрирующий эндометриоз в задней стенке влагалища с расширением ректовагинальной перегородки (РВС ). Зеленые эллипсы окружают эндометриоидные очагов в РВП, стенка кишечника, стенки влагалища.

Рис. 7. Схематические рисунки и ультразвуковое изображение, демонстрирующие глубокий инфильтрирующий эндометриоз в передней стенке прямой кишки с прорастанием в прямую кишечную перегородку (). , стенка кишечника;, стенка влагалища.

Рис. 8. Схематические рисунки и ультразвуковые изображения, демонстрирующие ректовагинальную перегородку ( )с глубоким инфильтративным эндометриозом с распространением на обе стенки прямой кишки и задней стенки влагалища., стенка кишечника;, стенка влагалища.

Стенки влагалища

Мы предлагаем, что поражение задней стенки влагалища свода и/или бокового свода влагалища следует заподозрить когда DIE узелок видно при ТВУЗИ в прямой кишке в пространство под линией, проходящей вдоль каудального конца брюшины нижнего края прямой кишки
брюшинный мешок (пространство Дугласа) и выше линии, проходящая вдоль нижней границы задней губы шейки матки (под брюшиной) (показано на рис. 4).

Задний свод влагалища или эндометриоз свода подозревают, если задний свод влагалища утолщается или если определяются гипоэхогенные слои стенки влагалища (Рис. S8a).

Гипоэхогенные узелки могут быть однородные или неоднородные с или без больших кистозных участков(Рис. S8a) а там может и не быть кистозных участков, прилегающих к узлам. Рисунок S8b это ультразвуковое изображение, демонстрирующее поражение заднего свода влагалища DIE . Размеры стенки влагалища с DIE узелком измеряется в трех ортогональных плоскостях.

Прямоугольные узелки (’диаболо' - как узелки)

В форме песочных часов или ‘диаболо’-как узелки возникают при повреждения заднего свода влагалища расширяются и простираются в переднюю стенку прямой кишки (Рис. S9a). На ультразвуке, часть поражения DIE, расположенного по передней ректальной стенке имеет тот же размер, что и часть, расположенная в заднем вагинальном своде (Рис. S9b). Есть небольшое, но легко видимое соединение между этими двумя части поражения. Эти поражения расположены ниже брюшина и пространства дугласа и как правило, большие (3 см в среднем).

Рис. 9. Схематические рисунки и соответствующие УЗИ глубокого нфильтративного эндометриоза кишечника (DIE ). (а) DIE узелок с ровным контур (отсутствие "шипов"). (б) DIE узелок с прогрессивным сужением, как "хвост", также известный как знак "комета". (C) DIE узелок с выдающимся шипами в сторону просвета кишечника, также известный как "индийский головной убор" или знак "рога лося". (д) DIE узелок с двумя видимыми шипами в сторону просвета кишечника (индийский головной убор/ знак рога лося) и прогрессивного сужения, как хвост (знак кометы). (e) DIE узелок с как заметные шипы в сторону просвета кишечника (индийский головной убор / рога лось знак) и экстренного втягивания (и видимые слизистые складки) (известный как знак "втягивания рукава"). Скользящий знак, как ожидается, будет отрицательным. (Ф) DIE очаги и внешнего натаяжения (вытягивая знак рукав ). Здесь скользящий знак, как ожидается, будет отрицательным.

Ультразвуковое изображение показывает кишечник прилеплен к яичнику; на гипоэхогенном участке между петлей кишечника и яичником, к которому прилеплен кишечник соответствуют линейным эндометриоидным изменениям (содержащих эндометриоидных желез и строма), не связанные с мышечной стенки кишки, но находится между кишечником и яичником.

Крестцово-маточные связки (USLs)

Нормальный USLs, как правило, не виден на УЗИ (Рис.S10a). USLs DIE поражения можно увидеть в срединно-сагиттальном срезе матки (Рис. S10b). Однако лучше всего это видно путем размещения трансвагинального зонда в заднем свод влагалища по средней линии в сагиттальной плоскости, а затем двигать зонд inferolaterally к шейке матки. USLs считаются затронутыми DIE, когда гипоэхогенные утолщение с четкими или нечеткими границами рассматривается брюшной жир вокруг USLs. Поражение может быть изолированым или могут быть частью большого узелка, расширяющегося во влагалище или в другие окружающие структуры.

Толщина в ‘утолщении’ USLs может быть измерена в поперечной плоскости при вставке связки на шейке матки предусмотрено что связки можно четко отличить от смежных структур (рисунок S10c). В некоторых случаях DIE поражения вовлечения USLs расположен на тела матки (Рис. S10d). Если да, то это рассматривается как центральное утолщение в ретроцервикальной области. Размеры USL DIE узелок должен быть записан в трех ортогональных плоскостях.

Прямой кишки, ректосигмоидного соединения и сигмовидной кишки

Кишечник DIE классически включает переднюю стенку прямой кишки, ректосигмоидного соединения и/или сигмовидной кишки, которые можно визуализировать с помощью ТВУЗИ. Рисунок S11a демонстрирует схематический рисунок поражения очагами в верхней части
передней стенки прямой кишки. DIE Кишечника может принять форму изолированного поражения или может быть мультифокальные (множественные поражения одного сегмента) и/или мультицентрический (множественныйпоражения, влияющие на несколько сегментов кишечника, т. е. тонкий кишечник, толстой кишки, слепой кишки, илеоцекального соединения и/или приложении).

Хотя ТВУЗИ можно использовать для визуализации мультифокального поражения прямой кишки.

(Рис. S11b), нет опубликованных оценки данных его производительностьи. Компьютерная томографическая колонография и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут быть использованы для диагностики как мультифокальный, так и мультицентрический эндометриоз кишечника.

Гистологически, эндометриоз кишечника определен как наличие эндометриальных желез и стромы в стенке кишечнике, достигая по крайней мере мышечного слоя, где это неизменно вызывает гиперплазию гладкой мышцы и фиброз. Это приводит к утолщению стенки кишечника и некоторому сужению просвета кишечника. Нормальные слои стенки можно визуализировать на ТВУЗИ: серозная оболочка прямой кишки видна в виде тонкой гиперэхогенной линии, мышечная пластинка является гипоэхогенной, с продольной гладкой мышцей (наружная) и круговой гладкой мышцей (внутренняя) разделены едва заметной тонкой гиперэхогенной линией; подслизистой это гиперэхогенная; и слизистая оболочка гипоэхогенна. (Рис. S12a).

Как правило, DIE кишечника видно на ТВУЗИ, как утолщение, гипоэхогенной мышечной стенки или как гипоэхогенные узелки, с или без гиперэхогенных очагов (Рисунок S12b) с размытыми краями.

Морфологический тип поражения кишечника должен быть описан согласно Рисунку. 9. Эхографически поражения кишечника гипоэхогенны и в некоторых случаях более тонкий раздел или "хвост" отмечается в один конец, напоминающий ‘комету’ (рисунок 9b). Нормальное
появление мышечной стенки прямой кишки или ректосигмоидный отдел меняется на узелок аномальной ткани с втяжением и спайками, в результате чего появляется так называемый знак "индейский головной убор " или "рога лося" (Рис. 9В,е,F). Размер этих очагов может варьироваться.

Мы предлагаем, чтобы DIE поражения кишечника, отмеченные на ТВУЗИ могут быть описаны согласно сегменту прямой кишки или толстой кишки, в которой они происходят, с поражениями DIE расположенном ниже уровня вставки USLs на шейке матки обозначается как нижняя (ретроперитонеальная) перед прямой кишкой DIE поражения, те выше этого уровня обозначается как верхняя (видимая при лапароскопии) передняястенка кишки DIE поражения, те на уровне маточного дна обозначается как DIE поражения прямой кишки и те выше уровня маточного дна обозначается как DIE поражения передней сигмовидной (рис. 10). Измерение прямой кишки и/или ректосигмоидные DIE узелки должны быть записанным в 3 ортогональных плоскостях и расстоянии между нижним краем наиболее каудального поражения и
анальная грань должна измеряться с помощью ТВУЗИ.

Поскольку DIE кишечника может поражать кишечник одновременно на разных участках следует искать другие поражения кишечника тщательно, когда есть поражение DIE, влияющее на прямую кишку (Рисунок S12b) или ректосигмоид. Предварительные данные показали
что повреждения прямой кишки могут быть связаны со вторичными поражения кишечника в 54,6% случаев.

Ультразвуковая диагностика облитерации POD была подробно разъяснил ранее в этой статье. Облитерация может быть оценено как частичное или полное в зависимости от того одна ли сторона (левая или правая) или обе стороны, соответственно, демонстрируют отрицательный скользящий знак. Кроме того, опытный оператор может определить уровень облитерации POD, т. е. указание, в антеверсии матки, то ли находится на ретроцервикальном уровне (нижняя треть матки), средняя задняя матка (средняя треть) и/или задняя матка области дна (верхней трети) и загиб матки, будь то на задней стенке матки, среднего-переднего матки и / или нижней передней стенки матки.(рисунок S13).

Рис. 10. Схематический рисунок, демонстрирующий различие в УЗИ между сегментами прямой кишки и сигмовидной толстой кишки указание расположения глубокого проникающего эндометриоза: снизу (или ретроперитонеальная) передняя прямая кишка (1); верхняя (видимая прилапароскопия) передней прямой кишки (2); прямой кишки (3); и передней сигмовидной (4).

Измерение повреждений

Мы предлагаем, чтобы каждую эндометриому и DIE поражение быть измерено систематически в 3 ортогональных плоскостях, для получения длины (среднего сагиттального измерения), толщина (измерение передне-задний) и поперечного диаметра (рис. 11). Такой подход измерения в 3 плоскостях применяется к DIE поражениям расположенные в мочевом пузыре, РВС, влагалище, USLs, в передней части прямой кишки и ректосигмоидный отдел.

Кроме того, в случаях эндометриоза на мочеточниках, важно измерить расстояние между дистальным отверстием мочеточника и DIE поражениями, которое вызывает мочеточниковые стриктуры; стриктура может быть вызвана либо сжатием снаружи или поражением изнутри.

Когда-то стриктуры определяется по продольным ходом мочеточника, один суппорт должен быть размещен на этом уровне и другой на дистальном мочеточникового отверстия для измерения (Рисунок S7).

В случаях мультифокальных поражений DIE кишечника общая среднесагиттальная длина сегмента кишечника, от каудального к головному отделу, следует измерять (рис. 12).

Важно помнить, что ретракция внутри ректосигмоидные поражения DIE могут привести к переоценке от истинной толщины поражения и недооценки от истинной длины поражения (рис. S14). Это был описан как знак " грибной шапки’ на МРТ и также можно отметить на ТВУЗИ.

В случаях DIE поражения кишечника или RVS, важно измерить расстояние между анальной краем и пораженим (рисунок S15). Можно измерить расстояние от ануса до поражения кишечника с помощью трансректальной сонографии. Вставить зонд в анус и позиционировав наконечник зонда напротив в эндометриоидных участков, один палец можно держать на зонд на уровне ануса и линейка используется для измерения расстояние от пальца на щупе на самом кончике зонда, когда зонд был снят. ТВУЗИ могут также используется, чтобы приблизить расстояние от анального к нижнему краю поражения кишечника. Если не многоочаговое поражение кишечника, то расстояние измеряют между анальным краем и наиболее каудальной частью поражения кишечника.

Рис. 13 дает представление о передних и задних локальных участках при глубоком инфильтрирующем эндометриозе.

Рис. 11. Схематический рисунок и ультразвуковые изображения, демонстрирующие измерение очага глубокого инфильтрирующего эндометриоза в кишечной стенке. Должны быть приняты результаты трех ортогональных измерений, т. е. срединно-сагиттальной, передне-задний и поперечный.

Рис. 12. В случаи мультифокального поражения глубокого проникающего эндометриоза кишечника, общая протяженность сегмента кишечника участвующее (каудально к краниальному) должны быть измерены, как показано в этом схематический чертеж и ультразвуковое изображение.

ДРУГИЕ УЗИ ТЕХНОЛОГИИ

Цветовой допплер

Хотя хорошо зарекомендовал себя в оценке эндометриом, никаких перспективных данных не сообщается о роли цветового допплеровского картирования в оценке DIE. Как правило, эндометриоидные очаги в ректосигмоидном отделе не плохо васкуляризованы. Цветной Допплер полезен при дифференциальной диагноз между DIE в кишечнике и рак в прямой кишке (рисунок S16) и мы предлагаем цветовой допплера использовать в качестве дополнительного способа оценки DIE поражения кишечника.

Определение болезненности по УЗИ

Выполняется ультразвуковое исследование с использованием определения болезненности
с или без акустического окна между трансвагинальным зондом и окружающие влагалищные структуры, в сочетании с "активной" ролью пациента, который указывает на участок любой болезненности, испытанной во время в исследования.

Ректально-контрастное водное трансвагинальное УЗИ

Водно-солевое контрастное ТВУЗИ требует впрыска, под льтразвуковым контролем, физраствор через катетер в прямую кишку; процедура хорошо переноситься и позволяет оценить степени стеноза просвета кишечника (Рис. Параметр S17).

Рис. 13. Схемы, чертежи, дающие общий обзор передней и задней локализации глубокого инфильтрирующего эндометриоза.

Соновагинография с использованием солей или геля

Солевая контрастная эхография объединяет ТВУЗИ с инъекции солевого раствора во влагалище. Трансвагинальный зонд используется со специальным разработанным гидравлическим кольцом на его основании, что надувает его примерно 40 мл физиологического раствора, предотвратить вытекание 60-120 мл раствора , который вводится во влагалище с помощью катетера Фоллея. Такое решение создает акустическое окно между трансвагинальным зондом и структурами, окружающие влагалище и оказывающие давление, что дезинфицирует стенки влагалища. Это позволяет более полно визуализировать стенки влагалища и передней/ задний ствол влагалища.

Для того, чтобы проанализировать контрастную сонографию, 20-50 мл ультразвукового геля вводят в заднюю часть свода влагалища, используя 20 мл пластиковый шприц, прежде чем вставить трансвагинальный датчик. Гель создает акустическое окно, позволяющее осматривать конструкции заднего отдела (рисунок S18). Гель должен быть загружен тщательно в шприц, без воздуха или только минимальные воздушные пузыри в геле. Шприц полностью заполнен, так что поршень приходит в прямой контакт с гелем, снижая вероятность попадания воздуха в карманы при введении геля во влагалище. Большое внимание уделить для того чтобы обеспечить чтобы шприц вставлен достаточно далеко во влагалище, что гель заполняет задний свод полностью.

В опубликованных отчетах, ни одной женщине не требовалось заполнение заднего свода гелем.

Трансректальная сонография с использованием трансвагинального зонда

Трансректальная сонография может быть использован в случае необходимости; если ТВУЗ невозможно или нецелесообразно, например, если пациентка-virgo .

Трехмерный ультразвук

Трехмерные ТВУЗИ

В одном исследовании, автономном анализе трехмерных (3D) объемные наборы данных были полезны при диагностике DIE заднего свода без участия кишечника, такие как DIE в USLs, влагалище или RVS. 3D УЗИ, однако, не позволяет оценить подвижность тазовых органов; не допускает сопоставление УЗИ.

Полостная трехмерная сонография

Нет исследований, демонстрирующих, что 3D полостной ультразвук превосходит 2D ультразвук в обнаружении или характеристиках DIE. Однако, одна исследовательская группа сообщается полостной 3Д УЗИ, может быть эффективным и воспроизводимым методом обнаружения и описания эндометриоз в RVS ректовагинальной перегородке (Рис. требование s19). Guerriero
и др. предположил, что 3D рендеринг изображения позволяет анализировать DIE очаги, потому что 3D визуализация может показать неправильные формы и границы четко.

Трехмерная ректосонография

Нет исследований, демонстрирующих, что 3D-ректосонография превосходит 2D ультразвук в обнаружении или характеристиках DIE. Тем не менее, в недавнем исследовании, 3D ректосонография оказалась очень созвучна с MRТ.

Трансвагинальная эластография

Имеются ограниченные данные о пользе трансвагинальной эластографии в диагностике DIE. DIE очаги обычно демонстрируют высокую жесткость на эластографии (Рисунок S20).

ВЫВОД

ТВУЗИ - первый инструмент исследования в работе для женщин с потенциальным тазовым эндометриозом. Эта способность ультразвука для того чтобы обнаружить овариальный эндометриоз и DIE (кишечник и без кишечника) хорошо документированы. Прогнозирование тяжелых форм DIE, а также облитерации POD (дугласово пространства) использование ТВУЗИ полезно в планировании многопрофильной хирургическое вмешательство. Некоторый опыт работы с гинекологическим УЗИ необходимо оценить «скользящий» признак, чтобы предсказать облитерацию POD.

Менакая и др. установлено, что стажеры в акушерстве и гинекологии, которые выполнили по крайней мере 200 ТВУЗИ, сканируют лучше тех, которые выполнили менее 200 в интерпретации офлайн видео признак «скольжения». Они также обнаружили, что интерпретация признака «скольжения» на ретроцервиксе было лучше, чем на задней поверхности матки и области дна. Опытные операторы, которые провели более 2500 сканирований в достижении мастерства в выполнение маневра «скользящего» признака и обнаружение POD облитерации после примерно 40 исследований.

Интер - и договорились intraobserver и диагностики точность интерпретации ТВУЗИ «скользящий» признак для прогнозирования облитерация POD была признана приемлемой, с соглашением от существенного почти идеально подходит для наблюдателей, которые специализируются на гинекологических УЗИ. В том же исследовании, соглашение для всех наблюдатели были выше для интерпретации скользящего знака в ретроцервикальной области по сравнению с задними и верхними и области дна отделами матки.

Похожие на обнаружение облитерация РМО, опытные операторы, выполнявшие свыше 2500 сканирования достигают профессионализма в обнаружении DIE очагов с использованием ТВУЗИ после примерно 40 исследований.

За исключением DIE, влияющие на RVS, ТВУЗИ в руках хорошо обученного персонала-это очень точный и воспроизводимый метод неинвазивной диагностики DIE.

В этом мнении, мы описали систематический подход к исследованию малого таза у женщин с подозрением на эндометриоз и определенные термины и измерения для описания проявлений эндометриоза по данным сонографии. Это мнение представляет коллективное мнение врачей, гинекологических сонографистов, передовых лапароскопические хирурги и радиологи с интересом в диагностике и лечении эндометриоза. В настоящее время трудно сравнить результаты между публикуемыми исследованиями, потому что авторы используют разные термины описывая такие же структуры и положения.

Мы надеемся, что термины и определения, предлагаемые здесь будут приняты в центрах по всему миру. Это результат последовательного использования номенклатуры при описании положения ультразвука и степени эндометриоза. Мы считаем, что стандартизация терминологии должна позволить провести содержательные сравнения между будущими исследованиями у женщины с ультразвуковой диагностикой эндометриоза и должны способствовать проведению многоцентровым исследованиям.