Интрамаммарные лимфатические узлы

Уважаемая Нина Викторовна, с интересом прослушала вашу лекцию. Вероятно, у нас разная школа образования. В начале вашей лекции вы сказали, что интрамаммарные лимфоузлы расположены по периферии молочных желёз, т.е. вне органно. В других источниках к интрамаммарным лимфоузлам относят подмышечные лимфоузлы. Согласно данным анатомии, в молочной железе расположены только лимфатические сосуды, а регионарными лимфоузлами для молочных желёз являются подмышечные, парастернальные и подключичные лимфоузлы. По латыне к интра- положению относят структуры, расположенные внутри органа. Внутри органно, т.е. внутри молочных желёз расположены только лимфатические сосуды. У меня стаж по ультразвуковой диагностике и по рентгенологии по каждой специальности 28 лет. На узи-сканах вы продемонстрировали с моей точки зрения жировую дольку с проходящими сосудами в премаммарной клетчатке. На маммограмме отображена кольцевидная, кальцинированная тень-это или атеросклеротически изменённая артерия в ортоградном сечении или обызвествлённый молочный проток, также в ортоградном сечении. Могу вас попросить для уточнения весьма распространённого сленга о интрамаммарных лимфоузлах дать ссылку на данные анатомических исследований по анатомии "интрамаммарных" лимфоузлах. Елизарова Р.А. Санкт -Петербург.

Здравствуйте, Раиса Александровна. Начнем с самого начала. На 54 секунде я говорю о том, что ИНТРЕМАММАРНЫЕ ЛУ РАСПОЛОЖЕНЫ В ТОЛЩЕ ТКАНЕЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. ЭТО ЛУ, ОКРУЖЕННЫЕ ТКАНЯМИ МЖ СО ВСЕХ СТОРОН. Пересмотрите, пожалуйста, потому что у вас сложилось в корне неверное понимание того, что я пыталась донести. Я согласна, школы разные. Я слышала о таком мнении - отсутствие ЛУ В ТКАНЯХ МЖ. Этот постулат возник, вероятно, в годы, когда не было возможности провести корреляцию ультразвукового изображения и гистологической картины. В настоящее время это не составляет никаких проблем - вы видите образование, под контролем УЗИ делаете трепан-биопсию (или даже резекционную биопсию) и материал, который вы видели на экране, вы рассматриваете под микроскопом. Именно так вы можете воочию убедиться в том, что в толще тканей МЖ присутствуют лимфатические узлы, а не только лимфатичесие сосуды. Нужны ли какие-то еще споры, когда доказать так просто? Я не случайно начала лекцию с того, что на эту тему написаны десятки, если не сотни статей (ссылки на некоторые из них вы можете увидеть в презентации). Во всех странах с доступной медициной (мы не будем говорить о странах, в которых нет возможностей проведения простых исследований, нет достаточного количества медпрофессионалов и пр. Я работаю в организации RAD-AID, которая занимается образовательной деятельностью в странах с ограниченными мед ресурсами, так что тоже говорю об этом не голословно) и мед образованием специалисты проходят обучение с учетом новейших достижений, открытий и общепринятых классификаций. Мировые стандарты классификаций созданы для того, чтоб все коллеги-профессионалы могли общаться на понятном друг для друга языке. Мне очень странно и обидно, что некоторые школы в РФ опираются в своих работах на давно устаревшие факты и пытаются обосновать ушедшие в прошлое постулаты. Обычно с такими заявлениями, как "В тканях МЖ не может быть ЛУ" никто не спорит. В эпоху компьютеров никто не тратит время на то, чоб объяснить кому-то что счеты - не самый удобный способ математических подсчетов. Мне очень жаль, что к моим русскоговорящим коллегам в международных сообществах относятся снисходительно, как к людям, которые до сих пор доказывают, что счеты гораздо лучше калькуляторов и компьютеров. Именно поэтому я предлагаю моим коллегам ознакомиться с теми точками зрения в УЗД МЖ, которые существуют в мире, общеприняты и являются "профессиональной азбукой". В УЗД я работаю с 1993 года. С 2005 года я получила доступ ко всем международным источникам информации по радиологии, продолжила свое образование в плане корреляции ультразвукового изображнеия с результатами других видов лучевой диагностики. С 2008 года я имею возможность проводить гистологическую корреляцию всех образований, которые вызвали у меня интерес и/или сомнение. Корреляция радиологической (или в нашем случае мы можем говорить об УЗИ и маммографической) картинки с гистологическим материалом - это основа диагностики и фундаментальный момент в обучении. В современном обучении.

Уважаемая Нина Викторовна, благодарю вас за подробный ответ. Золотым стандартом подтверждения гистологической структуры образования являются данные анатомии и гистологии. При биопсии берутся элементы лимфоидной ткани, из которых состоит лимфатический узел как и равно лимфатический сосуд. В выпущенных в России атласах по анатомии, учебниках по анатомии, основанных на анатомических исследованиях молочных желёз в целом (препарировали орган, прокрашивая пути лимфооттока) описаны только интрамаммарные лимфатические сосуды. В молочных железах могут быть скопления лимфы- лимфоцеле, лимфомы и т.д., но не сам анатомический орган: лимфоузел. Вероятно, данные прижизненной гистологии относятся именно к таким локальным скоплениям лимфы. Несомненно, вы являетесь авторитетным экспертом в узи исследованиях МЖ. Вся макро анатомия исследована и описана в прошлом веке великими анатомами. В нашем веке анатомы занимаются в основном в переименовании того, что ими не было открыто и описано, мнение не моё, а профессора по анатомии. На маммограмме лимфоузел выглядит как затенение, но не как просветление, типичное для жировой дольки. Учитывая мой опыт работы в корреляции данных узи и маммографии я никогда не возьму на себя смелость образование в молочной железе описать кака лимфоузел. Ещё раз прошу вас выслать ссылки на работы, где есть данные по анатомо-гистологическим работам лимфатической системы МЖ, чтобы на основании этих "современных" данных вирусный сленг о интрамаммарных лимфоузлах оказался только моим заблуждением врача, получившего образование в стране, надеюсь что не "с ограниченными мед ресурсами". С уважением Елизарова Р.А.

Уважаемая Раиса Александровна. Как я заметила выше, существуют десятки статей на тему, написанные не только радиологами, но и патологоанатомами. Я советую вам просто прогуглить, количество публикаций таково, что не составит никакого труда найти то, что вам нужно. В качестве примера, статья, которую я в свое время использовала при составлении лекции. Как раз написанная по результатам исследования патологами интрамаммарных ЛУ. https://jcp.bmj.com/content/45/11/1023 И да, конечно, РФ не относится к странам с ограниченными мед ресурсами, поэтому я уверена, что и публикации профессиональных изданий, будь они на любом языке, вполне доступны коллегам.

Уважаемая Нина Викторовна, к сожалению, я не получила от вас ссылки на литературу по анатомии лимфатической системы МЖ, причём вы с ней "работали при подготовке лекции". Отмечу,что эта ситуация возникает не впервые при обсуждении данной темы с коллегами: кроме типичного ответа "про интрамаммарные лимфоузлы есть много, сотни статей", ни разу не приведены ссылки на эти работы, то есть по сути факты. Тот факт, что перепечатывают из одной работы в другую по лучевой диагностике термин про интрамаммарные лимфоузлы, не является анатомо-гистологическим подтверждением его существования. Лимфоидные элементы прижизненной пункционной биопсии не могут идентифицировать в целом орган-лимфоузел. С уважением.

Раиса Александровна, я понимаю как трудно принять информацию другой школы, особенно когда эти данные нам давались как фундамент, т е в момент становления на ноги как специалиста. Сама иногда через это проходила, но по другим темам. Объясните чем Вам не понравилась ссылка на исследование патологоанатома?

Очень странно. Ссылка на статью - в тексте комментария, на нее надо просто нажать, она работает. Помимо этого я прикрепила фото с названием статьи и журнала, но на случай, если ни ссылка, ни фото не открылись у вас (хотя как-то другие открывают) я продублирую: Журнал : Clinical Pathology BMJ journals, volume 45 issue 11 “Intramammary Lymph Nodes” I H Jadusingh. Вы простите, уважаемая Раиса Александровна, но список литературы (учебной, базовой) дан в видео, которое вы совсем невнимательно посмотрели. И очень жаль, что бесчисленные публикации по теме остаются для вас недоступными. Да, вероятно большинство опубликовано на иностранных языках. Но здесь я вам не помощник. И вообще, как-то неправильно это - тратить столько времени на объяснение, как пользоваться интернетом и как задавать поиск информации в профессиональных изданиях. К слову сказать, рекомендую вам так же курс «Critical Appraisal”. В университетах, где обучение проводят по современным стандартам, этот предмет входит в список рекомендуемых программой. Было бы великолепно, если бы подобный предмет ввели в программу мед вузов стран СНГ.

Я прочла по вашей ссылке статью на английском языке из канадского медицинского журнала. Привожу цитаты из выводов этой работы. «Результаты В общей сложности был тщательно рассмотрен 681 случай. Они включали: 533 образца биопсии, 29 сегментарных резекций, 22 образца редукционной маммопластики, 77 образцов модифицированной радикальной мастэктомии и 20 образцов гинекомастической мастэктомии». «Были исследованы образцы молочной железы (n = 682). У пяти пациентов было обнаружено семь лимфатических узлов». Таким образом из 682 случаев только у 5 человек гистологически подтвердили наличие лимфоузла, что соответствует 0,7% случаев. Сколько случаев по статистике? В медицине много встречается казуистики, которую относят в большинстве случаев к аномалиям развития. «Все узлы располагались в дорсальной (задней) трети молочной железы (рис. 2). Три находились в верхнем внешнем (латеральном) квадранте, два - в нижнем внешнем (латеральный) квадрант и два в нижнем внутреннем (медиальном) квадранте». В работе документально не зафиксировано точное место взятия материала, указан только квадрант, нельзя исключить периферических отделов, где расположены регионарные лимфоузлы. «Тот факт, что лимфатические узлы могут быть обнаружены в молочной железе, вероятно, обычно не принимается во внимание, и в некоторых стандартных учебниках по анатомии и хирургической патологии они не упоминаются. Тот же недостаток встречается даже в статье, посвященной исключительно анатомии и эмбриологии молочной железы». «О возникновении лимфатических узлов в молочной железе широко не сообщалось даже в учебниках анатомии. Существует также нехватка единого источника информации о патологическом значении этих лимфатических узлов». Автором работы признаётся тот факт, что анатомами не признаётся наличие интрамаммарных лимфоузлов, признаётся факт отсутствия единого мнения о наличии интрамаммарных лимфоузлов. Личное мнение автора работы не является общепризнанным фактом наличия интрамаммарных лимфоузлов, как анатомической нормы строения лимфатической системы молочных желёз. Авторитетом могут служить атласы, учебники по анатомии и БМЭ (Большая Медицинская Энциклопедия). Могу вам посоветовать почитать эти авторитетные, общепризнанные источники. Меня также неприятно удивило ваше высокомерное отношение к мнению других коллег. Вы серьёзно считаете, что образование и знания доступны только вам? Довожу до вашего сведения, что за последние 10 лет у меня пройдено 288 часов образовательных курсов только по лучевой диагностике заболеваний молочных желёз. Читать лекции, проводить исследования по узи, писать работы по узи можете не только вы, но и ваши слушатели, мнение которых надо научиться уважать.

Раиса Александровна, ну вот мы уже на двух языках прочли и обнародовали мнение и радиологов и патологов о том, что существует два мнения. Ваша - интрамаммарных ЛУ нет. Моя - ИМЛУ есть. Вы основываете свое мнение на тех источниках, которые предпочитаете изучать вы, я - на тех, которые предпочитаю я. В статье говорится, что ИМЛУ были выявлены у 0.7% Я не заявляла, что они составляют больший процент, чем аксиллярные. Вы из всей предоставленной информации пытаетесь найти только какое-то подтверждение своей теории. У меня нет времени на дальнейшее переливание из пустого в порожнее. У меня нет цели переубедить вас. Оставайтесь при своем мнении. Вы не правы, высокомерного отношения к мнению коллег у меня нет. Но комментарий мне ваш был неприятен и прежде всего тем, что вы не удосужились даже правильно услышать определение интрамаммарных ЛУ в моей мини-лекции, привели, как вы заявили "цитату", которая, как и последующие ваши заявления, или выдернуты из контекста, или перефразированы вами. Если вы беретесь комментировать чье-то заявление, потрудитесь, пожалуйста, хотя бы точно процитировать фразу автора. Ну и, учитывая вашу тактику неточных цитат из прочитанного и услышанного (простите, ничего личного, исключительно констатация фактов), я приведу копию фразы - заключение статьи, которую я вам отправляла и дословный перевод. CONCLUSION: Although rare, intramammary lymph nodes may be detected by careful gross examination of breast specimens even in the absence of clinical identification. They can occur in any quadrant of the breast and can display a variety of pathological conditions. Pathologists should be alert to the existence and potential importance of these lymph nodes. Заключение: редко, но ИМЛУ могут быть выявлены при тщательном исследовании материала тканей молочных желез даже при отсутствии клинической идентификации. Они могут присутствовать в любом квадранте МЖ и демонстрировать различные патологические состояния. Патологи должны знать о существовании и важности этих ЛУ. Я считаю нашу дискуссию законченной. Все, кому интересна тема имеют доступ к публикациям и сами могут выбрать, какая точка зрения им интересна. https://radiopaedia.org/articles/intramammary-lymph-nodes https://wjso.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12957-021-02219-0 https://jcmtjournal.com/article/view/2945 https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncr.20515 CONCLUSIONS The current retrospective analysis demonstrated that the presence of intraMLN metastases is an independent predictor of poor outcome in patients with breast carcinoma. Identification of an intraMLN on preoperative imaging should prompt further histopathologic assessment. Identification of malignant intraMLNs by lymphatic mapping may help to identify high-risk patients for whom further evaluation of the axillary lymph nodes is warranted despite otherwise clinically negative findings in the axilla. Cancer 2004. Published 2004 American Cancer Society. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1066896912448425 https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.314105179 Это только малая толика публикаций, которые выскакивают сразу, как вы задаете тему поиска. Мы можем с вами спорить долго - есть ли ИМЛУ или их не существует. Но когда в патологическом заключении сказано, что в тканях МЖ обнаружены ЛУ с признаками злокачественного процесса (а тем более с перинодальным распространением), то решение должно приниматься исходя из факта, а не теории, и с определением тактики и дальнейшего прогноза. В моей практике встречались представители школ, которые напрочь отвергали, например, значение интрапекторальных ЛУ Роттера и не включали их ни в протокол исследования, не учитывали в оценке прогноза. Это приводит к грубейшим ошибкам в оценке распространенности процесса и демонстрирует исключительно ограниченность понимания развития онкопроцесса в тканях МЖ. Значение ИМЛУ обсуждается и, как упомянуто вуше, отношение к ним неоднозначно. Но обсуждение их значимости уже само по себе говорит об их существовании. Даже если ОДНО ИЗ исследований показало присутствие их всего в 0.7%. ИМЛУ определяются при МРТ, при предоперационном картировании лимфооттока, патологами при исследовании послеоперационного материала. Это факты, которые не зависят от вашего к ним отношения.