Клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностики причины рвоты у новорожденного или ребенка младшего возраста

АВТОРЫ: Harris L. Cohen, Elton B. Greene, Thomas P. Boulden

Ключевые слова: рвота новорожденного, гипертрофический пилорический стеноз, пилороспазм, ультразвук

В этой статье рассматриваются клинические проблемы и методы визуализации, необходимые для диагностики причины рвоты у детей в первые месяцы жизни.

Подходы к визуализации для любой заданной проблемы продолжают развиваться. Эта эволюция происходит по мере того, как отдельные ученые и их группы получают опыт из многолетней работы над конкретными методами визуализации и по мере изменений, которые происходят в упорядоченной системе данного клинического отдела, локальной системы здравоохранения, области или страны. Выбор методов визуализации внутри страны, области или больницы, а также среди отдельных специалистов часто связан с полученной подготовкой персонала. Этот выбор зависит от заведённого порядка и методики обследования первичными специалистами, в случае рвоты, гастроэнтерологами и хирургами, а также специалистами по визуализации, преимущественно радиологами. Специалисты радиологи, в частности, могут также находиться под влиянием докладов экспертов их национальных организаций (например, Американский колледж радиологии). Специалисты ультразвуковой диагностики в своей работе опираются на руководства и соответствующие критерии, которые разработаны их специализированными организациями (например, Американский институт ультразвука в медицине и Общество радиологов по ультразвуковым исследованиям). Современная и благоприятная тенденция заключается в создании совместных руководств, которые формируются соответствующими подразделениями и организованными группами по специальностям. Также необходимо учитывать и другие факторы в процессе обследования пациентов. В случае рвоты в педиатрической популяции, одним из основных негативных факторов рассматривается радиационное облучение. Это происходит в связи обеспокоенностью в национальном масштабе, из-за чрезмерного радиационного облучения при диагностической визуализации, во время которой используются излучение (например, простые рентгенограммы, рентгеноскопия и, в частности компьютерная томография, из-за ее растущего использования при экстренной диагностике). «Image Gently» (безопасная визуализация) – является примером авторитетной образовательной и пропагандистской группы, которая стремится ограничить чрезмерное облучение при диагностических исследованиях. Радиологи, клиницисты, физики и производители оборудования для визуальной диагностики составляют консультативные группы, которые ищут пути контроля над радиационным воздействием при диагностических исследованиях, конечной целью которых является более безопасная диагностика. Когда методика исследования с радиационной нагрузкой необходима для диагностики, она должна быть использована. Однако использование радиационных приборов должно быть разумным, как это выражено в принципе ALARA (настолько мало, насколько это возможно). Это была основная цель авторов на протяжении десятилетий, и при этом ультразвук был самым полезным инструментом для достижения этой цели.

В 2000 году экспертная комиссия Американского колледжа радиологии по визуализации в педиатрии начала создавать соответствующие критерии, основанные на заданных симптомах. Группа экспертов определила лучшие и альтернативные методы для выявления причины развития конкретных симптомов на основе клинического опыта визуализации и литературы, основанной на фактических данных. На основе полученной информации о рвоте у младенцев в возрасте до 3 месяцев, авторы решили разбить детей с этой проблемой на три группы: новорожденные с желчной рвотой, дети с периодической рвотой с рождения и дети с рвотой, которая развивается после нескольких недель здорового существования. В этой обзорной статье используется это разделение для оптимизации анализа различных соображений относительно рвоты у детей в первые месяцы жизни.

Рвота является принудительным изгнанием содержимого желудка. Это состояние никогда не является нормальным для новорожденных. Она обычно происходит из-за полной или частичной обструкции на протяжении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) между желудком и слепой кишкой. Тем не менее, возможность дифференцировать клиническое состояние между рвотой и регургитацией, которые являются наиболее характерными симптомами в первые 3 месяца жизни, значительно затруднена. Наиболее распространенной причиной рвоты в течение первых трех 3-х месяцев жизни является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который является регургитацией содержимого желудка. Этот «плевок» чрезвычайно распространенное явление и, как правило, легко распознается. Время от времени такая регургитация может имитировать настоящую рвоту. Родители, особенно начинающие, могут ошибочно принять ее за истинную рвоту. ГЭР, имитирующий рвоту, следует подозревать в первую очередь, но существуют и другие причины. В первые месяцы жизни неонатальный сепсис, гипертрофический пилорический стеноз (ГПС) и пилороспазм, являются ключевыми патологиями, которые необходимо учитывать при диагностике.

Некротизирующий энтероколит является одной из причин среди недоношенных детей нахождения в условиях неонатальной реанимации. Некротизирующий энтероколит – наиболее частая причина хирургической неотложной ситуации и наиболее распространенная причина перфорации кишечника у новорожденных. Это заболевание не имеет четкой этиологии, но, возможно, связано с кишечной гипоксией. Клинические данные могут включать вздутие живота, общее клиническое обследование у многих пациентов без патологии. Рвота, но чаще непереносимость пищи, помогает заподозрить диагноз, равно как и кровь в кале. Данные простой рентгенографии помогают поставить диагноз, в том числе наличие аномальных кишечных петель, воздух в стенке кишки (пневматоз кишечной стенки) (рис.1), воздух в портальной венозной системе или свободный воздух (что иногда требует снимка в положении на спине на левом боку).

Рис. 1. Воздух в стенке кишки. Передне-задняя абдоминальная рентгенограмма. Участок просветления вокруг просвета кишки (стрелка), соответствует воздуху в стенке кишки, что наблюдалось у этого пациента в палате неонатальной интенсивной терапии с дилатацией кишечника и некротизирующим энтероколитом.

Ультразвуковое исследование было использовано некоторыми авторами для постановки диагноза. Точечная эхогенность в печени может указывать на воздух в портальной венозной системе. При этом диагноз легче установить при визуализации данной эхогенности в условиях динамической оценки портального кровотока. Воздух можно увидеть в стенке кишки, как крошечные эхогенные точки, положение которых внутри стенки кишки может быть подтверждено компрессией датчиком.

Среди менее распространенных причин рвоты является незавершенный поворот кишечника с заворотом средней части тонкой кишки – клинически неотложное состояние. Однако рвота также может быть вызвана незавершенным поворотом кишечника без заворота. Другие менее распространенные причины включают врожденную атрезию или стенозы тонкой кишки, а также функциональные препятствия в тонкой или толстой кишке, включая болезнь Гиршпрунга, синдром функциональной незрелости толстой кишки и синдром мекониального илеуса или мекониальной пробки. Другие более редкие причины рвоты, которая развивается в первые месяцы жизни, включают: неонатальный аппендицит, инвагинацию, язвенную болезнь желудка и лактобезоары. Рвота также может быть вызвана особенной патологией, которая преимущественно поражает центральную нервную систему. К таковой относится субдуральные скопления жидкости, влияние медикаментов или токсичных веществ, а также такие патологические состояния, как ядерная желтуха, метаболические расстройства или разные причины почечной недостаточности.

Методы диагностической визуализации

Первым шагом в оценке изображений новорожденного со рвотой является рентгенография брюшной полости. Этому может помочь рентгенография в вертикальном или горизонтальном положении для выявления свободного воздуха. Рентгенография в горизонтальном положении обычно выполняется в положении на левом боку, чтобы можно было видеть участок просветления на белом фоне печени. Ключом к анализу обструкции является картина газораспределения в кишечнике. Иногда у ребенка с рефлюксом может наблюдаться несущественно наполненный воздухом пищевод. Однако, расширенный желудок, более того, расширенная тонкая кишка (особенно если нет более дистально расположенного кишечного газа), может указывать на обструкцию, особенно если она рассматривается аналогично на последующей рентгенограмме. Желудок может быть наполнен воздухом от плача. Признак «гусеница» (рис.2) использовался как термин для расширенного желудка с несколько волнообразной большой и малой кривизной из-за перистальтики в результате относительной непроходимости, из-за относительно стенозированного привратника при ГПС. Простые рентгенограммы, показывающие окончательную непроходимость тонкой кишки, ставят точку на дальнейшей диагностической визуализации у новорожденного, и свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства при атрезии малой кишки. Однако во многих случаях простая рентгенограмма не предоставляет никакой информации. Отрицательные простые рентгенограммы у пациента с тревожными клиническими данными, конечно же, не должны препятствовать дальнейшей визуальной диагностике.

Самый важный момент при анализе рвоты новорожденного заключается в ответе на вопрос: является ли это состояние истинной механической/хирургической обструкцией? Лучшей методологией для ответа на этот вопрос является изображение желудка и тонкой кишки. Исторически, чтобы оценить желудок и тонкую кишку, многие радиологи использовали и продолжают использовать барий в сериях снимков верхнего отдела ЖКТ. В некоторых центрах используются контрастные вещества с более низкой осмолярностью для крайне тяжелых больных или очень недоношенных детей. Барий или другой контрастный материал используется для оценки просвета желудка, выхода контраста из желудочного просвета через пилорический канал в двенадцатиперстную кишку, а затем движения бария через двенадцатиперстную кишку до ее четвертой части в области связки Трейтца. Нормальная двенадцатиперстная кишка начинается с луковицы, справа от антрального отдела желудка, а затем опускается вниз (иногда вытягиваясь в виде «кармана для часов» вправо) в виде второй части двенадцатиперстной кишки, затем направляется горизонтально влево, в качестве третьей и четвертой части двенадцатиперстной кишки, слева от позвоночного столба и вверх, обычно до уровня луковицы двенадцатиперстной кишки, что указывает на нормальное положение связки Трейца и, следовательно, отсутствие незавершенного поворота кишечника. Тонкая кишка продолжается как тощая кишка в левой стороне живота.

Исследователи, по крайней мере еще в начале 1980-х годов, в начале развития ультразвуковых исследований в реальном времени использовали эхонегативную воду в качестве контрастного вещества, которое представляло большую часть информации, полученную с помощью бария. Методика в какой-то степени зависит от оператора, но, как и при проведении магнитно-резонансной и компьютерной томографии, опытные диагносты могут получать лучшие изображения, чем дилетанты. Исследование «с высокой степенью зависимости от оператора» должно быть скорее вызовом для изучения и совершенствования, чем поводом для его замены. Ультразвуковое исследование в режиме реального времени с жидкостным усилением может быть весьма эффективным в оценке опорожнения желудка и ГЭР в нижней части пищевода, а также при диагностике ГПС, симулирующего пилороспазм и различные аномалии двенадцатиперстной кишки, в том числе заворота средней части тонкой кишки. Используя воду в качестве ультразвукового контрастного вещества, можно исследовать пациента в течение нескольких минут, оценивая активность желудка и двенадцатиперстной кишки в реальном времени без опасения последствий чрезмерной рентгеноскопии и ее радиационного воздействия. Кстати, в последние годы ультразвуковые исследования с использованием воды или эхонегативных неабсорбируемых растворов, таких как полиэтиленгликоль, расширили спектр ультразвуковой диагностики просвета тощей, подвздошной и толстой кишки. Усовершенствования в рентгеноскопическом оборудовании снизили общую радиационную нагрузку. Тем не менее, время по-прежнему является врагом в рентгеноскопии. Хорошо спланированные исследования с определенными задачами для анализа (и, по мнению авторов, проводимое при помощи назогастральной трубки, если пациент не пьет достаточно хорошо для того, чтобы заполнить желудок), позволяют контролировать время рентгеноскопии. Серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием предоставляет более глобальную картину верхнего отдела ЖКТ, тогда как только отдельные части заполненного жидкостью желудочно-кишечного тракта могут быть визуализированы на отдельных изображениях, полученных с помощью ультразвука. Газ в просвете кишки ограничивает ультразвуковую визуализацию.

Рис. 2. Признак «Гусеницы» на простой рентгенограмме при ГПС. В пределах верхней части живота 4-недельного младенца с ГПС представляется заполненная воздухом структура с волнистыми границами (стрелки), что соответствует желудку. Границы, похожие на гусеницу, которые двигаются сверху, связаны с перистальтикой в ответ на относительную непроходимость привратника.

Диагностические исследования при рвоте новорожденных

Не все сценарии рвоты у младенцев в первые месяцы жизни аналогичны. Как было сказано ранее, обзор трех распространенных сценариев может помочь читателю обдумать представленную клинику и принять решение относительно метода визуализации, используемого для диагностики. Будет обсуждаться роль ультразвука при этих диагнозах.

Сценарий 1: Желчная рвота у новорожденных

Регургитация при нерегулярном кормлении в первые дни до нескольких месяцев жизни, является очень распространенным физиологическим явлением. Иногда дифференциальная диагностика обычной ГЭР от потенциально более тяжелой аномалии, вызывающей истинную рвоту, клинически затруднена. Частота, качество и количество срыгиваемого материала могут быть ключом к диагнозу. Врачи могут назначить ребенку в первые 3 месяца жизни, у которого есть нежелчная рвота, более тщательное клиническое наблюдение. Однако, желтая или «зеленая» рвота является предметом неотложной медицинской помощи. Это обычно является результатом сепсиса или обструкции и поэтому считается радиологическим чрезвычайным случаем. Так как если это связано с препятствием, вызванным заворотом средней части тонкой кишки вокруг верхней брыжеечной артерии (ВБА), кишечник, питаемый этим сосудом, подвержен риску инфаркта. Необходим быстрый и точный диагноз. Заворот часто возникает тогда, когда кишечник имеет неправильную ротацию и он, и его брыжейка, обычно правильно не фиксированы к забрюшинному пространству. Как правило, кишечник эмбриологически развивается между 6 и 10 неделями беременности из одной трубки в полостной желудочно-кишечный тракт, который в конечном итоге после поворота на 270 град вокруг ВБА, состоят из частей: желудка с левой стороны живота, с правой стороны – нисходящей части двенадцатиперстной кишки, поперечной части двенадцатиперстной кишки, которая пересекает правую часть живота в сторону левой, и дистальной части (четвертая часть) двенадцатиперстной кишки, которая прикрепляется к связки Трейца в левой половине живота на той же высоте, что и луковица двенадцатиперстной кишки, и выше чревной оси, на уровне дуодено-юенального соустья. Аномалии развития кишечника чаще всего возникают в первые 90 град ротации, которые происходит экстроцеломически, в основании пуповины. В течение 10-й недели беременности средняя кишка возвращается в брюшную полость, сначала ее краниальный конец. Это возвращение физиологически выступающей кишки должно быть завершено к 12-й неделе беременности. «Если тонкая кишка не может повторно войти в живот нормальным образом, или если дистальная часть двенадцатиперстной кишки не может прикрепиться к связки Трейца, или если нормальные широкие брыжеечные пучки, прикрепляющие тонкую кишку от связки Трейца к илеоцекальному клапану, отсутствуют, или присутствуют пучки Лэдда или другие точки аномальной фиксации, результатом может быть незавершённый поворот кишечника с потенциальным развитием заворота средней кишки и связанное с ним нарушение кровотока по ВБА в кишечник». Поэтому в тонкой кишке, дистальнее заворота, в тяжелых случаях может развиваться инфаркт или, в менее тяжелых случаях, ишемия. Ишемия тонкой кишки может привести к развитию атрезии или стеноза тонкой кишки.

Необходимость лечения желчной рвоты, как радиологически неотложную ситуацию, из-за возможного заворота сохраняется, хотя только 20% из 45 пациентов, изученных Lilien и коллегами при желчной рвоте, в первые 72 часа жизни имели заворот средней кишки. Более двух третей случаев не были результатом обструкции, но вместо этого имели идиопатическую причину и преходящее течение. Кроме того, у 11% их пациентов с желчной рвотой на самом деле причиной была патология более низких отделов желудочно-кишечного тракта, включая синдром мекониальной пробки и синдром функциональной незрелости толстой кишки. Клиницисты должны иметь возможность отличать настоящую желчную (зеленую) рвоту от желтого молозива или мекониальной рвоты, которая встречается в необычных случаях обструкции кишечника.

С точки зрения визуальной диагностики, только 44% пациентов Lilien и коллег, которым потребовалась операция при завороте, имели по факту позитивные признаки на рентгенограмме. Остальная часть имела обычные или неспецифические признаки при рентгенографии. Это обычное явление при завороте средней кишки. В тех случаях, когда простая рентгенограмма обычно не выявляет аномалии, тогда такие исследования, как серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием, так и ультразвуковое исследование с помощью жидкости (рис.3), могут демонстрировать проксимально расширенную двенадцатиперстную кишку с «клювом» или скручиванием в месте обструкции проксимальной части тонкой кишки, в случаях заворота средней кишки. При проведении визуальной диагностики, в желудок нужно вводить только небольшое количество жидкости или бария, чтобы избежать рефлюкса материала и потенциальной аспирации. При использовании ультразвука для обследования можно использовать жидкость, уже присутствующую в желудке.

Нормальное вращение кишечника можно подтвердить при наблюдении за барием на серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием, или за эхонегативной жидкостью (водой) при ультразвуковом исследовании (Рис. 4), до уровня связки Трейтца. При использовании ультразвука сложнее увидеть всю двенадцатиперстную кишку. Тем не менее, можно видеть четвертую часть двенадцатиперстной кишки, которая заполнена жидкостью прямо позади желудка, и это позволяет оценить высоту ее расположения по отношению к луковице двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое исследование с водой (гидросонография) или серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием позволяет визуализировать расположение двенадцатиперстной кишки и доказать нормальное вращение кишечника, или отметить аномальное или отсутствие вращения кишки, включая тощую кишку, которая заполняется преимущественно в правой половине живота (рис. 5).

Однако, даже опытному специалисту определиться, что такое нормальная ротация кишечника, даже по данным серии снимков верхнего отдела ЖКТ с барием, достаточно сложно. Методика принятия решения в отношении того, что является нормальной ротацией, несколько изменилась на основании частично пересмотренных серий снимков верхних отделов ЖКТ после положительных результатов оперативного лечения. Радиологи теперь более строги относительно визуализации четвертой части двенадцатиперстной кишки, которая располагается на уровне луковицы двенадцатиперстной кишки.

Рис. 3. Заворот средней кишки. (A) Серия снимков верхнего отдела ЖКТ с барием. Заполненная контрастом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (D) расширена до уровня относительного сужения, где она скручивается (стрелка) и спускается вниз, а не пересекает правую сторону брюшной полости и стремится вверх к связке Трейца, как это происходит в норме. Дилатация развилась из-за того, что кишка была частично блокирована в точке, в которой более дистальный отдел закручивался вокруг ВБА (не отмечено). Это случай заворота средней кишки у однодневного новорожденного с желчной рвотой. (B) Ультразвуковое исследование. Заполненный жидкостью нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки заканчивается в виде клюва (стрелка), также вследствие закручивания кишки, сразу же дистальнее обструкции. Это другой случай заворота средней кишки у новорожденного с желчной рвотой.

Ультразвуковое исследование также использовалось, чтобы оценить возможный незавершенный поворот кишечника, когда выявлены аномальные отношения между аортой и нижней полой веной по отношению к положению ВБА и верхней брыжеечной вены (ВБВ). ВБА с окружающим эхогенным ободком (рис. 6) должна определяться перед аортой и слева от ВБВ, которая обычно находится перед нижней полой веной. Weinberger и его коллеги сообщили о четырех пациентах с реверсивным нормальным соотношением (т.е. ВБВ наблюдалась слева от ВБА и перед аортой), которые имели незавершенный поворот кишечника (рис. 7). В одном из четырех случаев, при котором ВБВ и ВБА были расположены друг напротив друга в передне-задней позиции, а не в положении «бок о бок», также имели незавершенный поворот кишечника. Ультразвуковое исследование обычно позволяет быстро оценивать ВБА и ее положение, когда выявляется ее эхогенный ободок или артериальная пульсация, или доплеровская спектральная структура артерии.

Менее распространенные причины желчной рвоты включают супрадиафрагмальные грыжи желудка (например, хиатальные грыжи) (рис. 8) и необычные случаи заворота желудка.

Сценарий 2: периодическая рвота, которая развивается от момента рождения

ГЭР является наиболее распространенной причиной того, что видят родители в виде периодической рвоты. Незначительные проявления ГЭР возникают почти у всех детей в возрасте до 3 месяцев. Считается, что это происходит обычно у новорожденных из-за возрастной «незрелости» нижнего пищеводного сфинктера. Однако ГЭР не является единственной причиной периодической рвоты, которая возникает у новорожденных. Другие причины, которые следует учитывать, варьируют от относительно распространенного пилороспазма, до менее распространенного заворота или язв желудка.

Рис. 4. Нормальный поворот тонкой кишки. Ультразвуковое исследование с добавлением жидкости. Поперечная плоскость. В желудке видны жидкость и молочные остатки – дебрис (S). Позади от него, но на том же уровне, определяется жидкость в третьей и четвертой (4) частях двенадцатиперстной кишки, которая проходит от антрального отдела до этой точки кзади от желудка на той же высоте, что и луковица двенадцатиперстной кишки (не показана). Выводы: предполагается нормальный поворот кишки с нормальным положением связки Трейца.

Подробнее на сайте источника: https://rh.ua/ru/statti/rvota-novorozhdennogo-ili-rebenka-mladshego-vozrasta/