Критика BLUE-протокола

Часть вторая. 2. Сначала, казалось бы, о мелочах, хотя это очень важные «мелочи» – по осмотру пациентов в BLUE-протоколе исключительно в положении лежа на спине. Мой довод, думаю, серьезный. А как Вы проводите аускультацию легких ))? Со спины–то обязательно, иначе всю заднюю поверхность легких не прослушаем. А если больной лежит, то как же к ней подобраться)). Я смотрю больных и в ОРИТе, но всегда стараюсь осмотреть, посади больного. Исключительно лежа смотрю только если невозможно (запрещено) придать пациенту вертикальное положение (перелом костей таза, ИВЛ и т.д.) Можно посадить – сажаю, пусть санитарка подержи за плечи. 3 и 4. ВАЖНОЕ! Про «хвосты кометы» в норме, точнее – про их отсутствие!!! Почему их можно встретить и в работах других авторов. Тут все просто – кого эти авторы цитируют, то есть, в чьей трактовке они оценивают нормальную картину легких. Цитированный Вами источник https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2151891/ построен в основном на работах Лихтенштайна (см. там библиографию), поэтому с ним все ясно )). Мои источники в качестве контраргументов (только монографии, они повторяют суть всех ранее изданных статей этих же авторов): а) сам же G. Mathis в ранних работах середины и второй половины 90-х гг. (видимо, пока не попал под харизму Лихтенштайна))...). Доказательство Скриншот 1. Источник: Mathis G. Lungen- und Pleurasonographie // Springer-Verlag: Berlin Heidelberg NewYork – 2. Ausgabe.– 1996.– стр. 7-8. В разделе «нормальная эхокартина грудной клетки» все про плевральную линию и ни слова про В-линии б) Kroegel C., Reißig A. Transthorakale Sonographie: Grundlagen und Anwendung; ein Leitfaden für die Praxis // Stuttgart, New York, Thieme Verlag, 2000., стр. 20-21. Скриншот 2. Раздел «норма грудной клетки» - аналогично ничего проВ-линии, более того, на стр 21. Рис. 5.3. – единичный (!!!) артефакт «хвоста кометы» у пациента с муковисцидозом! в) G. Schmidt. Sonographische Differentialdiagnose: Lehratlas zur systematischen Bildanalyse mit über 2500 Befundbeispielen. Thime,2002. Тоже о них ничего, только при интерстициальных изменениях Свои соображения, но все раскрывать пока не буду – мы над этим сейчас активно работаем, когда все сделаем – буду рад раскрыть все карты, пока есть ряд наработок и их теоретическое и частично практическое обоснование. В протоколе говорится о расстоянии между В-линиями 7 мм и происхождении этих линий от междольковых перегородок. НО размер легочной дольки 10-25 мм (см. Гистология: Учебник / Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина, Е.Ф. Котовский и др.; Под ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. – 5 изд., перераб и доп. – М.:Медицина, 2002. – 744 с.: ил.) и это никак не вяжется с размерами долек. К тому же В-линии при патологии появляются на любом расстоянии друг от друга от 1-2 мм и более (сам наблюдал многократно!). То есть их источник – не междольковые интерстициальные перегородки, а более мелкие, внутридольковые, утолщенные вследствие отека интерстициальные структуры. ГЛАВНОЕ! Хорошо, по протоколу, В-линии до 3 штук есть в норме. Во-первых как их считать технически (я пробовал при их наличии у больных): они очень не постоянны во времени, то возникают, то исчезают при дыхании, значит, смотреть на задержке дыхания – та же история, от 2-3 до 5-6 в одном скане. Разброс в одном и том же скане (!) при разных фазах дыхания до 10 штук, более того, они сливаются между собой из узких в широкие. Т.е. количество штук – вещь крайне субъективная (читай: сколько хочу, столько и насчитаю…). Хорошо, допустим, что они есть в норме. Учитывая их природу возникновения (а она не оспаривается никем!), они возникают при интерстициальных изменениях в легком от каких-то там (не важно каких) утолщенных перегородок. Раз в норме их до 3 штук в одном м/реберье, то морфологически это означает, что у здоровых людей внутридольковый интерстиций неоднороден по толщине. Но микроскопически все давно померено, даже под электронным микроскопом, и всё расписано по своей толщине – все одинаково плюс-минус пара микрон и все много меньше разрешающей способности УЗ!. В норме морфологического коррелята у этих псевдонормальных В-линий не выявлено. Значит это – не норма. Мое объяснение см. ранее – авторы смотрят лежачих больных, которые полноценно не дышат, то есть их «нормальные» В-линии есть проявлении гиповентиляции, а с этим полностью согласен!! У людей с нормальной двигательной активностью и нормальными легкими В-линий нет. Сам видел много раз! Другое дело, имеет обнаружение единичных хвостов кометы клинико-диагностическое значение или нет, и когда имеет. В этом-то и весь вопрос. Одна-две на долю – легко, ну, никак не на один скан. Это уже патология! На этом пока закончу, но тут доказательной работы предстоит еще много. То, что сказано в протоколе про 3 В-линии в норме и про какие-то 7 мм между ними - не доказательно ни по каким соображениям - ни физическим, ни анатомическим, ни патоморфологическим, ни практическим! И у авторов тоже нет основательных доказательств своей точки зрения, что тоже немаловажно ))

Уважаемые коллеги! Кто заинтересовался дискуссией, но присоединился к ней не с самого начала. Чтобы войти в тему и посмотреть с чего она началась, а также мою начальную критику BLUE-протокола и контраргументы к ней - зайдите в блог уважаемого Валерия Витальевича Мусиенко и посмотрите тему про BLUE-протокол. Жду Ваших соображений на тему ))

Пока мы критикуем Даниэля Лихтенштейна за косяки и недостатки BLUE-протокола, он уже успел наделать массу новых косяков и недостатков: Extended-BLUE-Protocol (Расширенный BLUE-Protocol ) https://aneskey.com/the-extended-blue-protocol/ LUCI (Протокол лёгочного ультразвука при критических состояниях) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5467658/ FALLS (Протокол при недостаточности кровообращения) SESAME (Протокол при остановке сердца) Даже не знаю, что и делать теперь: продолжать критиковать BLUE-протокол или переключаться на новые? Наверное, придётся начать с Расширенного BLUE-протокола, как наиболее актуального. В нём, Лихтенштейн поставил задачу повысить точность УЗИ-диагностики в ургентных ситуациях. Для этого, он добавил к ультразвуку некоторые дополнительные данные (скриншот 1 ) - такие, как анамнез, аускультацию, D-димер, ЭхоКГ, торакоцентез, эпидемиологический фон, допплер, и даже КТ. Кроме того, он включил в диагностический алгоритм прямую диффдиагностику между аллелями наиболее вероятных нозологий. Такими методами он намеревается повысить точность диагностики с 90,5% до 100% (см. скриншот 2 Что делать? Пожелать ему успеха (в полезном начинании), или, подождав, пока он наделает тучу косяков (в своей авантюре), порвать его в клочья?

Теперь о достоинствах BLUE-протокола!!! и как ответ на два предыдущих Ваших комментария. Моя попытка разобраться в причинах появления BLUE-протокола и задачах, поставленных перед ним его авторами. Сразу предупреждаю, это лично мои умозаключения на основе собственных рассуждений и анализа протокола и времени его возникновения. Без претензий на абсолютное знание )). К сожалению, лично с авторами не знаком. 1. Почему был создан BLUE-протокол. Обратимся немного к истории и персонажам создателей протокола. В начале 21 века УЗ-диагностика стремительно развивается качественно и количественно. К моменту создания BLUE-протокола, т.е. к 2008 г., уже давно – с 1997 г. – существовал FAST-протокол (Focused Assessment with Sonography for Trauma) в его первой версии, потом последовал eFAST (extended – расширенный). В 2007 г. вышел RUSH-протокол (Rapid ultrasound in shock), оптимизированный (да простите мне это слово) под УЗИ и во многом объединивший его предшественников (UHP-протокол, 2001; Trinity-протокол, 2002; RCT of US in hypotension-протокол, 2004; FATE-протокол 2004; FEER-протокол, 2007). Так что авторы хотели идти в ногу со временем, тем более, что у обоих к тому времени было издано множество статей в мировых научных изданиях, а у Г. Матиса - еще и несколько монографий. Писать еще одну статью им было уже не интересно. Да и требовалось уже принципиально другое! Научные интересы авторов. Д. Лихтенштайн – работы по интерстициальным изменениям в легких при отеке легких, ввел понятие В-линий, УЗД легких в неотложной кардиопрактике, УЗ-диагностика пневмоторакса. Как видим – все вокруг легких у тяжелых кардиологических больных в ОРИТе. Но этого мало для создания хоть какого протокола. Да простят мне поклонники Лихтенштайна, я знаю его основополагающие работы по хвостам кометы и пневмотораксу, но более поздние не отслеживал. Г. Матис – его научное творчество знаю достаточно хорошо, потому как на них учился )). Один из первых начал широко применять УЗИ грудной клетки, причем для диагностики разнообразнейшей патологии легких и плевры. (См. скриншоты). Он первым в 1994-1996 гг. разработал эхосемиотику ранней и поздней стадий инфаркта легкого. Кстати, в его работах 90-х и первой половины 00-х годов ни слова про В-линии в норме!!! С индивидуальными работами Michael Blaivas не знаком, видимо, он в команде Лихтенштайна (могу ошибаться) Понятно, что объединив усилия, можно создать сильную работу по применению УЗ легких в неотложной кардиопрактике. По эхокардиографии уже был издан Файгенбаум и др. Не знаю, кто был инициатором, но, видимо, Лихтенштайн, как врач интенсивной медицины, Матис – занимался широкой УЗ-диагностикой легких. Но именно благодаря ему появилась возможность расширить протокол УЗ-семиотикой пневмоний, выпотов, инфарктов легкого от одних только интерстициальных и пневмоторакса. В итоге получился BLUE protocol (Bedside Lung Ultrasound in Emergency). 2. Область применения BLUE-протокола и для кого он создан. Заключено в самом его расшифрованном названии – неотложная УЗ-диагностика у постели больного. Учитывая направление авторов протокола – УЗ диагностика легких у больных кардиологических ПИТов и ОРИТов вообще, т.е. у больных, которым УЖЕ ДИАГНОСТИРОВАНА кардиопатология или есть клиническое подозрение на ТЭЛА, но надо найти критерии оценки состояния и динамики, повторюсь – не первичная диагностика. На кого рассчитан протокол – на врачей неотложной медицины, в первую очередь, кардиологов и реаниматологов, в общем, вся Emergency. Поэтому такая схематизация и стиль изложения. Надо – БЫСТРО, ПРОСТО И ДОСТАТОЧНО ТОЧНО!!! Что, собственно, и написано в начале протокола. И поэтому я, как врач специализированного стационара торакальной хирургии (+ больные из терапии (пневмонии) + больные из обычной кардиологии + больные из абдоминальной хирургии), проводящий ПЕРВИЧНУЮ УЗ-ДИАГНОСТИКУ ЛЕГКИХ, которому спешить некуда, но надо максимально разобраться, так критически и отнесся к протоколу. У меня поток патологии намного шире и мне надо диагностировать, ЧТО ЭТО в легком? – Применительно к интерстициальным изменениям BLUE-протокола: интерстициальная воспалительная инфильтрация, проявления сердечной недостаточности, фиброзные интерстициальные изменения или просто нераздыханное легкое после операции или при сломанных ребрах… У меня просто другие задачи )) Мне этого протокола просто очень мало для полноценной диагностической работы, да и контингент больных другой. Но я понимаю, что в протоколе написано )), понимаю изнутри, как специалист данного профиля, поэтому вижу его сильные и слабые стороны то, что неправомерно назвал «косяки и недостатки». Это просто ДРУГАЯ ОБЛАСТЬ УЗИ ЛЕГКИХ. 3. Выполнили авторы поставленную задачу? – КОНЕЧНО!!! Создан специализированный протокол для определенной группы врачей и конкретной патологии. Поэтому он и принят во многих странах, в т.ч. и в Польше )). И нашим врачам-интенсивистам он очень нужен. Другой вопрос – а нужно ли этим же интенсивистам разбираться во всех аспектах УЗ-диагностики легких??? Думаю, нет – этим, т.е. первичной диагностикой, должны заниматься соответствующие специалисты, т.е. мы и врачи-рентгенологи )). Протокол выполнил еще и не поставленную перед ним задачу –подтолкнул развитие УЗИ легких в нашей стране (Шаг вперед есть следствие основательного пинка под зад!) Мораль – то, что предложила Светлана Викторовна, только в более широком варианте. Нужен достаточно краткий, но понятный и толковый протокол (или руководство) по УЗИ грудной клетки для врачей ультразвуковой диагностики!!! 4. Собственно сильные стороны протокола, но с позиции «специализированного» на УЗИ грудной клетки диагноста. Конечно, все зависит от начальной подготовки врача УЗД, который впервые видит этот протокол! а) собрано воедино то, что нужно для УЗИ в ОРИТе или в реанимации ЦРБ. То есть выучи – и действуй. б) комплексная диагностика ТЭЛА – эхокардиографическая и легкие. в) упрощенное с позиции диф.диагностики (но для начала и это хорошо!) выявление безвоздушной легочной ткани (пресловутой «консолидации»). Не забываем, что установить факт наличия безвоздушной легочной ткани, пусть даже у профильного кардиологического больного, мало. Надо определить причину: пневмония или компрессионный ателектаз (при наличии большого выпота), пневмония или обтурационный ателектаз, пневмония или гиповентиляция, гиповентиляция или мелкий инфаркт при периферической ТЭЛА?? ЧТО ВАЖНО: ЖИДКОСТНАЯ ЭХОБРОНХОГРАММА, по нашим данным, высоко специфична для вторичного воспаления В ОБТУРАЦИОННОМ АТЕЛЕКТАЗЕ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ РАКЕ (аденомы бронха и инородные тела бывают намного-много реже). Объяснение простое – долевой бронх заткнут опухолью и воспалительный экссудат не удаляется из бронхо, расширяет их до цилиндрических бронхоэктазов и возникает жидкостная эхобронхограмма. Проверено на практике достаточным количеством случаев ложной диагностики пневмоний (с 3-4 курсами а/б терапии, но без положительной рентгенологической динамики!!! – а лечат-то вторичное воспаление в обтурационном ателектазе) Никогда не видел при пневмониях, даже тяжелых, даже при гангренах!!! Для возникновения жидкостной эхобронхограммы у больного должна быть или крайне вязкая мокрота (ну, не знаю – на фоне муковисцидоза??) или совсем подавлен кашлевой рефлекс (при нормальной проходимости бронхов он все откашляет) или больной в коме (здесь я не силен – это к реаниматологам, но тогда нужно время, чтобы вся доля заполнилась экссудатом и он не вытекал через бронхи.) 5. Про пневмоторакс. Да, это хорошо, что можно определить на месте без рентгена. Но это хорошо для машины скорой помощи на месте автокатастрофы. При его УЗ-диагностике есть один большой и непреодолимый недостаток. Да, установим мы факт наличия пневмоторакса. (Кстати, не очень-то это быстро и просто, надо сначала научиться, так что не знаю, как с этим справится на месте врач-интенсивист, впервые взявший датчик в руки. Нужна подготовка, короткая, но с практикой.) А что там с легким-то: насколько оно коллабировано, сколько воздуха в плевральной полости – 5 мм пристеночно или 5-6 см и больше с полным коллапсом доли?? По УЗИ этого не скажешь!!! Как нельзя детально прослеживать постепенное рассасывание воздыха в плевральной полости. Причина та же – полное отражение УЗ от фронта воздуха, а какова его толщина?? Можно возразить – смотрите по «точке легкого», но она характеризует площадь распространения воздуха в плевральной полости, а не его толщину, а это не совсем взаимозависимые и абсолютно коррелирующие понятия. Тем более, что речь идет о посттравматическом больном, часто с плевральным выпотом, и формированием спаечного процесса полости плевры. Да и определение «точки легкого» дело достаточно субъективное – полностью зависит от положения больного и фазы дыхания. Пришли мы в ПИТ, а больного посадили для какой-нибудь цели (сами придумайте), нам его надо укладывать, а как быстро там воздуха перераспределится. Я уже не говорю про «ходячих» больных в отделении… С учетом всего этого ГЛАВНОЕ – зачем УЗИ, когда есть рентген??? Пусть я покажусь здесь ретроградом (таковым не являюсь!), просто диагностическая логика и базовое рентгенологическое образование обязывает )). Сделали снимок и рассматривайте. Хорошо – КТ, плохо – рентгенпередвижка. Вот и ответ. 6. ХОБЛ и астму не трогаю – УЗИ практически бесполезно – надо КТ для всего интерстициального!!! Выпоты тоже – там слишком много надо писать. См. Сафонов Д.В., Шахов Б.Е. Ультразвуковая диагностика плевральных выпотов. Там и про методику УЗИ грудной клетки сказано. Заключение. BLUE-протокол сделал большое хорошее дело – показал и коллегам врачам УЗД, и врачам-клиницистам разных специальностей, что УЗИ легких – это реально информативно. Тем, кто в это еще не верил или просто не сталкивался по работе! Да, в BLUE-протоколе есть спорные и не доказанные положения – но это только начало!!! Почитайте и наши книги по УЗД (Сафонов Д.В., Шахов Б.Е.), они есть в издательстве ВИДАР, недорого )) Там наша отечественная специфика, подробное изложение с позиции широкой диф.диагностики патологии плевральной полости, воспалительных и опухолевых заболеваний легких. Надо развивать это дело дальше, а лучше – совместными усилиями. Ибо, как гласит ПОЛНАЯ народная мудрость: один в поле не воин, а путник! Нам не надо воевать друг с другом, а надо идти вместе в одном направлении и общаться, спорить, не соглашаться – и доказывать свою правоту, простите за морализаторство )). Задача – создать самостоятельное направление УЗИ грудной клетки! К тому есть все предпосылки и основания. А работать есть над чем. См. заключительный скриншот – это то, с чем мы работаем и диагностируем (естественно гистологических заключений не пишем, но подозреваем ))!

Уважаемый Валерий Васильевич, все утро, с 8:00 отвечал на Ваши комментарии, аж почти 3 часа, как обычно - подробно и развернуто, ну, что доказательно было )) Поэтому и не ответил с самого утра )) Спасибо за новую информацию, обязательно изучу подробно для последующего критического анализа )) А что делать - см. заключение нижеследующего моего комментария!

Уважаемые коллеги, те, которые особо заинтересовались и прочитали мои обширные комментарии до конца! Прежде всего, большое вам спасибо за внимание и интерес к поднятой проблеме. В связи с техническими особенностями блогового общения первая часть разбора BLUE-протокола оказалась в самом конце. Она представлена ниже, оставляю в том виде, как оно было написано изначально, хотя сейчас я бы кое-что поправил )): Часть 1. Сейчас КРАТКИЙ критический анализ по основным разделам и смысловым пунктам, приведу основные косяки и положения, с которыми в принципе не согласен. Детальный – построчный – анализ с логической последовательностью контраргументов сделаю обязательно, но позже, он требует значительно больше времени, хотелось бы опубликовать в виде статьи, а доклад в сентябре будет обязательно! А. Методические. 1. Зачем нужны все эти зоны, их части и BLUE-точки с их дикими англоязычными сокращениями (замучаешься их учить ))! ) и высчитыванием по пальцам и «BLUE-ладоням», куда ставить датчик? Это только забивает голову – сколько пальцев куда откладывать. Есть стандартные анатомо-топографиеские линии и счет по межреберьям, если не нравится считать межреберья – определение по проекции соответствующей доли или сегмента легкого на грудную стенку. Осмотр делается не из отдельных точек, а последовательным перемещением датчика по ходу межреберий без отрыва от кожи – сканирование ВСЕЙ поверхности легкого. 2. А уровень диафрагмы («диафрагмальная точка») легко увидеть при УЗИ по расположению нижнего края легкого (каудальное окончание пристеночной гиперэхогенной линии, т.е. нижнего края воздушного легкого), надо просто смещать датчик по м/реберьям сверху вниз, прослеживая гиперэхогенную поверхность легкого, как кончится – вот здесь ниже и пространство реберно-диафрагмального плеврального синуса и диафрагма (ее видно только на коротком участке пристеночно) 3. Авторы делают осмотр пациента в горизонтальном положении, т.е. подразумевают исследование в ПИТе, ОРИТе или на асфальте – хорошо. Но значительно чаще пациент приходит своими ногами или на сидячей каталке, и смотрим в вертикальном положении, что В ПРИНЦИПЕ меняет расположение жидкости и воздуха в плевральной полости. Почему в протоколе не сказано, что авторы осматривают лежа?!!! Но это же неудобно!!! Значит они смотрят ТОЛЬКО реанимационных пациентов в тяжелом состоянии, с ограниченно физической подвижностью – а это совсем ДРУГАЯ глубина дыхания больного и вентиляция легких и другая эхокартина. 4. УЗИ сначала делаем низкочастотным конвексным датчиком – он позволяет увидеть безвоздушное легкое на ВСЮ глубину до 20 см, 5 МГц не пробьет так глубоко взрослого человека, тем более мужчину с хорошими мышцами или жиром. Часто ли в оснащении УЗ-сканеров встречаете микроконвекс? – крайне редко и только у педиатров. Линейный нужен значительно меньше – только для поверхностных процессов и грудной стенки. Б. Терминологические 1. В BLUE-протоколе принципиально неверная трактовка нормальной эхокартины (вероятно, потому как смотрят они лежачих тяжелых больных, см. выше). Далее по протоколу: хорошо определяющаяся гиперэхогенная линия, которая расположена сразу под ребрами, названа ими «плевральная линия» (А–линия) и трактуется как отражение от висцеральной плевры. В ПРИНЦИПЕ НЕВЕРНО! Это один из главных косяков, пусть и терминологический, но вспомним капитана Врунгеля: «как вы лодку назовете – так она и поплывет»…! Это отражение ОТ ВОЗДУХА В СУБПЛЕВРАЛЬНЫХ АЛЬВЕОЛАХ, он полностью отражает ультразвук и дает на экране тонкую гиперэхогенную линию, расположенную пристеночно (т.е. сразу позади мягких тканей межреберья) и подвижную при дыхании. Висцеральная плевра – это тонкий серозный листок, очень плотно прилежит к поверхности легкого, да, собственный эхосигнал от нее есть, но он в силу плотного соприкосновения с поверхностью легкого перекрывается мощным отражением от воздуха. Саму висцеральную плевру хорошо видно на поверхности БЕЗВОЗДУШНОГО легкого – пневмонии или ателектаза. Предложенный нами термин – «пристеночная гиперэхогенная линия», он возникает вследствие полного отражение от фронта воздуха в субплевральных альвеолах и представляет собой поверхность воздушного легкого (вместе с не дифференцируемой висцеральной плеврой). 2. Щелевидную плевральную полость низкочастотным датчиком не видно вообще, соответственно, париетальная плевра тоже не дифференцируется при сканировании линейным датчиком 5-11 МГц на приборе среднего класса, пробовал на экспертниках – раздельно листки плевры тоже не видно. НО ее видно (особенно хорошо линейным датчиком) даже при минимальном плевральном выпоте, когда она отделена анэхогенным выпотом от поверхности легкого. Для логически-анатомического сравнения: а как часто при трансабдоминальном сканировании на передней поверхности печени Вы РАЗДЕЛЬНО дифференцируете париетальный и висцеральный листки брюшины, щелевидную полость брюшины, да еще и отличаете их от капсулы печени? 3. Второй большой косяк – В НОРМЕ артефактов «хвоста кометы» (так называемых «В-линий») позади пристеночной гиперэхогенной линии НЕТ!!! СОВСЕМ НЕТ, НИ ОДНОГО В МЕЖРЕБЕРЬЕ!!! Артефакт «хвоста кометы» возникает при УТОЛЩЕНИИ, скорее всего, внутридолькового (а не междолькового, как в протоколе !) интерстиция, т.е. тонкой сети волокон в межальвеолярных и межацинарных перегородках. Если признать, что в норме есть до 3 «хвостов кометы» в одном скане в одном межреберье – то мы признаем, что у нас в норме есть утолщение интерстиция, то есть, незначительные интерстициальные изменения легкого – это норма???!!! А иначе, откуда тогда по 3 хвоста кометы в межреберье. Ответ: да просто авторы смотрят преимущественно (или исключительно!) лежачих больных с поверхностным дыханием, и это результат минимальных интерстицциальных изменений на фоне неполноценного дыхания. Я уж не говорю про истинно существующие интерстициальные изменения любого генеза. Ну, нету их, этих В-линий в норме! Правда, стоит регулярно покурить лет 20, а может и 10, то они появятся – минимальные интерстициальные фиброзные изменения 4. В-линии возникают не от «междолевых» перегородок (в тексте BLUE-протокола именно так написано, но я списываю это на дефект перевода sub-pleural interlobular septa, надо не «междолевые перегородки» – в дословном анатомическом понимании это же висцеральная плевра!!!,), в смысле «междольковых», а от внутридольковых интерстициальных структур. Здесь у нас большая доказательная база, листа на 3… В. Смысловые, т.е. по самой сути протокола. 1. Авторы приводят критерии ультразвуковой дифференциальной диагностики кардиогенного и некардиогенного отека легкого (саму данную терминологию оставляю за кадром – тут тоже есть что критиковать…): всякие проявления ровности-неровности и др. характеристики «плевральной линии», «белое» легкое. И утверждают, что это возможно только по УЗИ – КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕТ, НЕТ И НЕТ!!! НЕВОЗМОЖНО!!! Есть 4 основные патоморфологические причины появления «хвостов кометы» как проявления интерстициальных изменений в легком: воспалительный отек интерстиция любого генеза (хоть пневмония), кардиогенный отек интерстиция (тот самый интерстициальный отек легкого), фиброзные изменения интерстиция (весь комплекс интерстициальных заболеваний легких), вследствие гиповентиляции, к тому же нарушения сурфактанта и др. Морфологически одно – утолщение внутридолькового интерстиция (не только междольковых перегородок, но всех- межацинарных и межальвеолярных в первую очередь). Мораль – ПО УЗИ ЭТО ВСЕ ВЫГЛЯДИТ ОДИНАКОВО – хвосты кометы они есть хвосты кометы, сколько бы их ни было, вплоть до «белого» легкого, его часто вижу при пневмонии, по периферии от самого безвоздушного инфильтрата. Поэтому «белое» легкое – эхопризнак не только кардиогенного отека, а любых по этиологии интерстициальных изменений, только доведенных почти (!) до максимальной степени выраженности! Для диагностики подключайте анамнез, жалобы, клинику, лабораторную диагностику, ну, и голову, желательно… 2. Цитата: «Альвеолярно-интерстициальный синдром (интерстициальный и альвеолярный отек) характеризуется диффузным «белым легким» («white lung»).». Про неспецифичность «белого легкого» сказал выше, но вот «альвеолярно-интерстициальный синдром» меня сильно напряг! Это что??? Интерстициальный отек легкого – это одно, со своей патоморфологической и ультразвуковой картиной, альвеолярный отек – совсем другое, но чтобы одновременно вместе в одном флаконе?… По патофизиологической логике там будет эхокартина альвеолярного отека как проявление более тяжелого состояния. Насколько я понимаю его патоморфологическую основу - это заполнение полости альвеол транссудатом вследствие его пропотевания из сосудистого русла, т.е. появление субплевральных гипоэхогенных безвоздушных участков. А где они на эхограммах с «белым легким»? Даже если они, как мелкие гипоэхогенные нечеткие «пятнышки» и видны на одной эхограмме – будем честными, допустим, что это они и есть и их видно, и это есть скопление долек заполненных транссудатом. Но это можно увидеть и осознать только, если знаешь, куда смотреть, что при этом видеть и чем это является )). Аналогичным образом («Точь в точь») выглядит кортикальная пневмония (по нашей классификации), точнее зона перехода не сплошной субплевральной воспалительной альвеолярной экссудации в зону только интерстициальных изменений без экссудации в альвеолы. Достаточно пока? Я уже устал – 3 часа напряженного мыслительного процесса в совокупности с писаниной )) И это не касаясь еще дальнейшего текста протокола, особенно про «альвеолярную консолидацию» и «консолидации» вообще как термину… Таблице ультразвуковых профилей в BLUE протоколе тоже хорошо достанется…да и самим профилям тоже… Это критика… НО В BLUE ПРОТОКОЛЕ ЕСТЬ И МНОГО ХОРОШЕГО ))!!!

Danke schön. Das ist sehr nett von Ihnen.

Добрый день! Прочла комментарии Дмитрия Владимировича ( в некоторых местах несколько раз)). Я не занимаюсь диагностикой патологий легких , но один момент "зацепил": ограничение осмотра при ИВЛ. Коллеги. работающие с пациентами в ОРИТ, жалуются, что есть ограничения в проведении исследований( ЭХО- КГ), и работа малоинформативна. однако при проведении УЗИ настройки аппарата ИВЛ можно поменять. Более того, чтобы избежать гиповентиляции в задних отделах легких, пациентам на ИВЛ необходимо менять положение тела : вентиляция на боку и в положении prone position. Да, далеко не все реаниматологи хотят это делать, т.к. это связано с дополнительной стимуляцией себя и персонала, но это возможно! Может. эта информация поможет кому-нибудь в работе

Уважаемая Екатерина Геннадьевна, я рад, что Вас заинтересовала наша легочная тема! Вы правы, при УЗИ грудной клетки ИВЛ диагностике в принципе не мешает - повернуть пациента на бок с помощью медсестры и санитарки можно всегда при желании, было бы таковое (!). А смотреть пациента ОРИТ со спины - это святое - там выпоты, там гиповентиляция, там пневмония в наихудшем варианте! Я еще лет 15 назад (точно задолго до выхода BLUE-протокола) предлагал нашим врачам ОРИТ и кафедре диссертационную тему примерно такого названия: "Контроль эффективности ИВЛ с помощью УЗ-мониторинга". Что-то никто не взялся, видимо, им это не интересно. А вот Д. Лихтенштайн сделал свой протокол, пусть не совсем на эту тему, но в тему )) Вообще УЗИ в интенсивной медицине имеет кучу перспектив...

"...спасибо ... Валерию Васильевичу ... за критичное восприятие моих доводов )). Это хорошо стимулирует мыслительный процесс..." (ц) Всегда рад Вам помочь! Если моя критика благотворно на Вас влияет, то я готов предоставить Вам её в неограниченных количествах и совершенно бесплатно. И, кроме того, осмелюсь предложить Вам свои услуги, в качестве переводчика с/на английский, в уместных, для этого ситуациях. Мой канал личных сообщений всегда открыт для Вас. Адрес эл. почты - musienkovalery@gmail.com Meinen besten Glückwünsche!

Большое спасибо за предложение и первого, и второго! С удовольствием воспользуюсь Вашим переводом, конечно, в разумных пределах )) Viel Erfolg!

Если разумные пределы означают не слишком большое многословие, то - всегда к Вашим услугам )) Mit Vergnügen!

К пункту 5 можно добавить подкожную эмфизему. Тема дискуссии очень интересная, позновательная!

Уважаемый Дмитрий Владимирович! Мне кажется, что говоря о толщине интерстициальных перегородок и возникновении В-линий Вы не учитываете, под каким углом луч попадает на эти перегородки и какова эффективная отражающая поверхность в каждом случае (прямой или "косой" срез). При отеке она больше, при его отсутствии - меньше. Может быть, разное количество В-линий обусловлено еще и этим?

Здравствуйте, уважаемый Дмитрий Владимирович. Вяполняя скрининг детей дошкольного возраста ( Эхо-КГ, ОБП, УЗИ почек), в том числе провожу УЗИ плевральных полостей. Так вот, так называемые В-линии в количестве 1-2-3 штуки в нижних отделах по задней поверхности легких у всех детей.

Уважаемая Елена Николаевна, здравствуйте! Да, у детей единичные В-линии есть в норме, а у новорожденных и в большем количестве это норма. Я уже не говорю про недоношенных.... Дети - совсем другая история по интерстициальным изменениям!!! Здесь нельзя автоматически эхокартину переносить со взрослых. И реактивность интерстиция другая, и спектр патологии. Но дети также быстро реагируют появлением В-линий и на воспалительные процессы в бронхолегочной системе, даже на ОРВИ. Поэтому надо быть очень осторожными при выявлении множественных локальных В-линий или с обеих сторон в нижних долях сзади, особенно при воспалительной клинике! В этих вопросах очень хорошо разбирается д.м.н. Синельникова Елена Владимировна из Санкт-Петербурга.