Методика избегания ловушек при трансвагинальной сонографии женского таза

АВТОРЫ: Oksana H. Baltarowich, MD, Leslie M. Scoutt, MD

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Трансвагинальная сонография, трансвагинальное сканирование таза, ловушки, ультрасонография таза, ультрасонографические методы сканирования

В настоящее время трансвагинальная сонография (ТВС) является предпочтительным методом сонографической оценки органов женского таза. Хотя трансвагинальная техника имеет множество преимуществ по сравнению с трансабдоминальной визуализацией таза и позволяет проводить более точную диагностику, за счет увеличения пространственного разрешения, необходимо знать о потенциальных ловушках в технике, протоколах и интерпретации изображений, которые могут приводить к ошибкам в диагностике и неправильному лечению пациентов. В этой статье поэтапно рассматриваются потенциальные места, где могут возникать ловушки при анализе компонентов исследования ТВС таза.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза

Несколько ловушек можно избежать даже до того, как датчик попадет во влагалище. Знание клинической истории пациента является более важным при визуализации женского таза, чем при большинстве других ультразвуковых исследований, так как картина нормальной анатомии и тип потенциальных патологических отклонений варьируются в зависимости от гормонального статуса пациента. Перед выполнением любого тазового скрининга специалист должен, как минимум, знать возраст пациента, количество родов в анамнезе, последний менструальный период и гормональный статус, в частности: лечение бесплодия, заместительная гормональная терапия и использование SERM (selective estrogen receptor modulator) – селективных модуляторов рецепторов эстрогена (тамоксифен, используемый в прошлом, ралоксифен, что чаще всего используется в настоящее время). Например, список возможных дифференциальных диагнозов для небольшого круглого кистозного образования в утолщенном эндометрии значительно отличается для женщины репродуктивного возраста, от женщины в постменопаузе при терапии ралоксифеном (рис.1). Точно так же, индивидуальный анамнез некоторых типов злокачественных новообразований автоматически делает любое новообразование таза подозрительным в пользу рецидива или метастазирования. Использование вспомогательных методов репродукции заставляет помнить об увеличении риска гетеротопных беременностей, что на протяжении многих лет становится все более популярным. В настоящее время от 1 до 3% беременностей, полученных после использования репродуктивных технологий, являются гетеротопическими беременностями.

Следует также иметь в виду особые клинические обстоятельства, которые также могут повлиять на сонографическую технику или протокол. Трансвагинальная оценка длины шейки матки обычно проводится у пациентов с преждевременными родами. Однако, в случае преждевременного разрыва плодного пузыря, трансперинеальная сонография может быть предпочтительным методом для оценки шейки матки, поскольку при этом подходе потенциальный риск инфицирования более низкий. Если трансперинеальная сонография окажется неинформативной, то может потребоваться ТВС шейки матки.

Рис. 1. Трансвагинальная сагиттальная сонограмма демонстрирует толстый эндометрий, измеренный как «А», содержащий небольшую кистозную область (стрелка). Без знания возраста пациента и гинекологического анамнеза список дифференциальных диагнозов длинный и чрезмерно разнообразный. Если пациент находится в детородном возрасте, такое проявление эндометрия может представлять собой раннюю внутриматочную беременность. Но у этой 65-летней пациентки на фоне приема SERM, данная ситуация представляла собой кистозное изменение в полипе эндометрия (подтверждено хирургически).

Внимательная беседа с пациенткой и сканирование области, на которую она указывает, как на максимально болезненную зону, помогают избежать ошибки в диагнозе или проведении несоответствующего или неполного исследования. Например, пациентка при ультразвуковом исследовании таза, которая страдает болью, может испытывать его в области брюшной стенки при такой патологии как: эндометриоз брюшной стенки (рис. 2), злокачественные метастазы в лимфатические узлы, грыжа, гематома прямой кишки или абсцесс. Для осмотра передней брюшной стенки требуется высокочастотный линейный датчик. Конвескный датчик, обычно используемый для трансабдоминального сканирования, не имеет адекватного разрешения в ближнем поле для оценки передней брюшной стенки, а трансвагинальный датчик не имеет достаточной глубины, или достаточно большого поля зрения, для изображения более отдаленных подкожных тканей, которые расположены кпереди. Другой пример: пациентка, у который выявляются признаки правостороннего болевого синдрома в области таза, при ближайшем рассмотрении может объяснить, что ее боль начиналась в боковой области и затем опустилась в правую половину таза. Используя эту информацию, трансабдоминальная сонография (ТАС) почек и ТВС с дополнительным акцентом на правое уретеровезикальное соустье (УВС) приобретают большое значение для оценки гидронефроза и камней зоны правого УВС (рис.3).

Рис. 2. 30-летней женщине было проведено трансвагинальное сонографическое исследование для идентификации причины «боли в области таза». Однако, при продолжении исследования, пациентка указала на свою брюшную стенку, как на источник боли. Изображение, полученное с использованием высокочастотного линейного датчика 10 МГц, показывает твёрдое новообразование брюшной стенки (стрелки), которое было определено при биопсии, как эндометриоз.

Рис. 3. (A) Трансвагинальная продольная сонограмма вдоль дистального отдела правого мочеточника (Ur) показывает конкремент с затенением (стрелка) в зоне уретеровезикального соустья вблизи пустого мочевого пузыря (U). (B) Трансаксиальная трансвагинальная сонография дистальной части правого мочеточника также демонстрирует конкремент с затенением (стрелка).

Всегда следует пытаться ответить на вопрос, поставленный клиницистом. Если хороший практикующий врач ощущает новообразование при осмотре таза, а оно не идентифицируется на первичной сонограмме, необходимо сохранять настойчивость и продолжать сонографический анализ. Дермоидные кисты яичника и субсерозные миомы на ножке, особенно когда они одиночные, характеризуются тем, что имеют высокую частоту ложно-негативных результатов при ультрасонографической оценке женского таза.

Предварительное трансабдоминальное сканирование

ТАС обеспечивает обзорный осмотр полости таза, тогда как трансвагинальное сканирование обеспечивает целенаправленную и сфокусированную оценку тазовых структур с более высоким разрешением. Чтобы избежать туннельного оптического эффекта, сначала нужно взглянуть на общую картину. Хотя ТВС и заменила ТАС, как основной метод оценки женского таза, из-за улучшенного разрешения, которое получается при использовании трансвагинальных датчиков с более высокой частотой, ТАС по-прежнему рассматривается как дополнительный метод визуализации и остается особенно важным для оценки верхней части таза. Болезненный некомфортный полный мочевой пузырь больше не считается необходимым условием для трансабдоминальной оценки женского таза, и, несмотря на то, что частично полный мочевой пузырь обеспечивает более ограниченное представление о полости таза, в большинстве случаев его будет достаточно для того, чтобы избежать диагностических ошибок.

В учреждениях авторов исследование женского таза начинается с быстрого предварительного трансабдоминального сканирования, которое выполняется независимо от того, насколько полный мочевой пузырь находится во время визуализации. У большинства женщин определяется частично полный мочевой пузырь во время проведения этого ограниченного трансабдоминального сканирования. Затем пациента просят полностью опорожнить мочевой пузырь, и только потом таз сканируется трансвагинально. В исследовании 206 пациентов, о которых сообщал Benacerraf и его коллеги, выполнение одного только ТВС для визуализации всех находок выявилось достаточным у 83,5% пациентов. Оставшиеся 15% пациентов нуждались в проведении ТАС без полного мочевого пузыря, и только 1,5% пациентам было необходимо исследование ТАС с полным мочевым пузырем для того, чтобы идентифицировать все клинически важные находки.

Предварительное трансабдоминальное сканирование с пустым или частично заполненым мочевым пузырем не обеспечивает оптимальной оценки тазовых структур, но имеет важное значение, поскольку оно фактически направляет трансвагинальный ультразвуковой датчик (определяется каким образом расположена матка), дает оценку размера матки (лучший способ измерить матку). Это лучший способ для поиска образований над дном матки, таких как миома на ножке (рис. 4) или большое новообразование яичников, а также для оценки внутрибрюшной жидкости.

Подробнее на сайте источника: https://rh.ua/ru/statti/metodika-izbeganiya-lovushek-pri-transvaginalnoj-sonografii-zhenskogo-taza/