Ошибок можно избежать. Разбор клинического случая. Коуден Синдром.

Спасибо за очередной не простой случай. Второй раз за последний месяц мимоходом слышу мнение, что фиброаденома это не онкология. Или я Вас неправильно поняла в середине 8-ой минуты? Если правильно я Вас поняла, то не могли ли бы раскрыть этот момент? Я в данном случае не хочу усложнять диалог листовидной. Давайте поговорим о других фиброаденомах. Меня учили, что фиброаденома это доброкачественное новообразование, что подразумевает все же онкология. Ну не воспаление же и не травма, или их мешают в одно с узловой мастопатией?

Здравствуйте, Екатерина Николаевна. Конечно, ФА - это доброкачественное образование. И общепринята точка зрения, что они не подвергаются малигнизации. Исключительно редко в литературе встречаются описания случаев, когда при многолетнем наблюдении ФА отмечалось развитие злокачественного процесса. Исключительно редко! Да и в тех случаях невозможно ретроспективно определить, не было ли в той ФА участков того же самого листовидного тумора, как в описанном мною случае. Вы ведь понимаете, что при биопсии мы получаем УЧАСТКИ образования. При исследовании патологического материала после резекции доступно образование целиком. Если вы поинтересуетесь гистологическим описанием ФА и доброкачественной формы листовидного тумора, вы заметите, что они во многом похожи и порой отличить их не так просто. Поэтому, если ФА, подтвержденные гистологически, начинают вести себя «неадекватно» - быстрый рост и значительный рост, зоны некроза и пр, то, несмотря на доброкачественность природы образования, ее рекомендуют убирать и снова проводить патологоанатомическое исследование. К сожалению, я не владею статистикой, сколько таких ФА имели элементы атипии или несвойственных ФА-м гистологических признаков. В описанном мною случае так и получилось. Образование могли бы оставить, как подтвержденное доброкачественное. Но, не было бы счастья, да несчастье помогло. Повышенная онконастороженность послужила поводом для более радикальных действий. Тот факт, что при повторном исследовании были выявлены участки гистологической картины, характерной для листовидного тумора, делает вероятным возможное перерождение такой «ФА» в злокачественную. Так что, тактика оказалась оправданной, несмотря на первоначальное заключение о доброкачественности.

Спасибо за детальный разбор случая из практики!

Рада быть полезной.Спасибо за комментарий.

Я ни сколько не ставила под сомнение о правильности тактики в данном конкретном случае. Листовидная даже без отягощенного анамнеза имеет скользкую перспективу. Вопрос был не о листовидной, и не об этом конкретном случае. Просто фиброаденому Вы считаете онкологией?

Мне казалось я ответила на этот вопрос. Повторюсь. "Здравствуйте, Екатерина Николаевна. Конечно, ФА - это доброкачественное образование." Более того, классическая ФА везде берется как пример доброкачественного образования при описании критериев доброкачественности, как пример образования категории BI-RADS2 . Мне непонятно вообще проиcxождение такого вопроса. Hеужели есть источники, относящие ФА к злокачественным новообразованиям? В Северной Америке ФА (в отличие от стран СНГ) не удаляют повально. Для удаления ФА существуют четкие показания и их немного. Это доброкачественное образование .

Наоборот рассматривают как НЕ онкология вообще. Я и пытаюсь понять на каком основании есть такая точка зрения.

Я что-то видимо не понимаю. Это не онкология. Какая точка зрения вас удивляет? Что доброкачественное образование является НЕонкологией? Что-то я упустила??

Вот, вот. Именно это я и не понимаю. Может это я что-то упустила. Для меня онкология это раздел, изучающая и доброкачественные и злокачественные новообразования. А в Вашем представлении только злокачественные?

Онкология изучает злокачественные процессы, их патогенез, клинику, диагностику, лечение и возможность превентивных действий. Доброкачественными процессами онкология не занимается. Онкологи проводят дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных образований и затем при подтверждении злокачественности процесса «забирают его» под свой контроль. Для этого и существуют отдельные специальности в медицине. Внутри онкологии, как раздела медицины, существуют многочисленные подразделы и субспециальности, потому что это необъятная тема. Мне казалось, такие вопросы поясняют на 1м курсе мед института.

Меня учили не так. Онкология это раздел и доброкачественных и злокачественных новообразований. Тогда как минимум предлагаю исправить Википедию, https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9E%D0%BD%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F

От профессионала с высшим медицинским образованием ожидается несколько более глубокое понимание, чем объем информации в википедии. Спор совершенно беспредметный. Онкологи, конечно, должны знать и доброкачественные образования для того, чтоб распознать и отдифференцировать злокачественные. Так же, как невозможно знать патологию без знания нормы. Кстати, если вы владеете английским языком, то советую вам переключить указанную вами страницу на английский вариант, где, с моей точки зрения, дается более точное определение понятия "онкология". Невозможно рассматривать и обсуждать сложные клинические случаи с более чем поверхностным пониманием предмета. На 2м курсе медицинских вузов преподается патологическая анатомия и гистология, настоятельно рекомендую проводить корреляцию всех патологий, с которыми вы имеете дело с патоморфологической характеристикой. Это поможет понять механизм развития процесса, будь он доброкачественный или злокачественный; даст вам четкую картину таких доброкачественных образований, как фиброаденома, с которой началось наше с вами обсуждение; покажет варианты сочетанных патологических процессов, которые усложняют казалось бы простой диагностический поиск и приводят к ошибкам в том числе. Патологи (патологоанатомы, гистологи) так же должны знать норму, физиологические отклонения, доброкачественные и злокачественные варианты патологии; в патогистологии как и в других специальностях в медицине существуют узкие направления, в том числе и специализированная онкологическая, что не исключает знание изменений доброкачественной пророды. На этом мои возможности в данной дискуссии себя исчерпали. Более обобщенную и упрощенную информацию можно почерпнуть в википедии.

Спасибо большое за клинический случай ❤️

Спасибо большое за показательный случай, который встречается не так уж редко. Я врач ультразвуковой диагностики и рентгенолог, а потому всегда провожу корреляцию этих двух методов в моей практике. К сожалению, сегодняшняя система образования врачей УЗД, носит узкое направление и зачастую врачи не только не смотрят рентгеновские снимки, но не читают заключения рентгенологов, что приводит к ошибкам. Давно уже назрела проблема создания дисциплины лучевой диагностики в России. В северной Америке,насколько знаю, готовят специалистов в этом направлении, а какова система подготовки специалистов в Канаде (где вы проживаете, насколько я понял).

Мне тоже эта тема кажется законченной, т к я получила ответ на свой вопрос, за что спасибо, правда через унижение, вот что обидно. В отличие от Вас для меня это не было спором, я задала вопрос преподавателю, как ученик. Такие ситуации часто у учеников отбивают желание задавать вопросы. В итоге у некоторых останется недопонимание в тех или иных вопросах. На первом курсе института я училась 18 лет назад, возможно, что-то не помню, возможно на тот момент в нашей стране было по другому, возможно на педиатрии не так много внимания уделялось онкологии. Не знаю, надо поговорить с одногруппниками, я виновата в этом пробеле знаний или нет. Англоязычная литература для меня не доступна, но я охотно читаю наши и регулярно посещаю наши российские конгрессы, форумы... Из-за того, что я считала, что онкология это все новообразования не случилось никаких врачебных ошибок, никто не умер, ни у кого не изменилась продолжительность жизни, ни у кого не привело к неправильной тактики лечения, так зачем меня так гнобить.

Ни в коем случае вас не "гноблю", напротив, всячески поддерживаю стремление повышать уровень знаний. настоятельно советую пользоваться профессиональными с заслуженной репутацией источниками информации. Учиться новому в медицине приходится всю жизнь, восполнять упущенное - тоже. Так что, удачи.

Здравствуйте, Сергей Иванович. Спасибо за интересный комментарий. Абсолютно согласна с вами, что современные возможности лучевой диагностики диктуют новые правила обучения специалистов. Узкая специализация в ультразвуковой диагностике давно уже стала вчерашним днем. На сколько я знаю, в России (и странах СНГ) уже велись разговоры о необходимости менять систему подхода в образовании врачей, но сделать это будет черезвычайно непросто. В России я встречаю большое количество молодых, грамотных коллег, пытающихся применять в своей работе международные стандарты, общепринятые во всем мире классификации, мультимодальный подход и пр и пр. Но , к сожалению, реальность такова, что таких врачей не пускают на те позиции, где они могут реально что-то поменять. А люди, от которых зависит решение таких вопросов, не идут на радикальные перемены, потому что сами не соответствуют этим новым требованиям. Суровая правда жизни )) Говоря о диагностике патологии МЖ в России (не стану выходить за пределы своей специальности), врачи не только не читают маммографические снимки, они не понимают, зачем это нужно. Так как вы, рассуждают единицы. Вот уже несколько лет я провожу в медицинские ультразвуковые массы идею о необходимости мультимодального подхода не на словах, а на деле, с навыками каждого врача оценивать результаты всех исследований и обязательной корреляцией всех полученный резуьтатов. Вы знаете, большинство понимает, что в этом не просто будущее, это уже настоящее и без этого просто нельзя работать в этой специальности. Так что, все - к лучшему. На вопрос об образовании в Северной Америке вы сами ответили - ведь Канада тоже находится в Северной Америке и система образования врачей практически не отличается между Штатами и Канадой. Хотя разница есть не только между странами, штатами, но и отдельными университетами. Однако, если сравнивать с системой в странах СНГ - это конечно два разных мира. В Северной Америке УЗИ проводят сонографы - или техники УЗИ. В России у врачей УЗИ существует неверное представление о роли этих специалистов. Я вот уже 15 лет занимаюсь их подготовкой, мною написан учебник по УЗИ МЖ и несколько учебных курсов, я учу их сканировать буквально с азов... Так вот, из моей многолетней практики - ни один из врачей из стан СНГ не сдал экзаменов на УЗИ техника без специальной подготовки с первого раза. Причем, теорию сдать можно, сканирование - гораздо сложнее. Например, чтобы получить лицензию на работу по специальности "УЗД МЖ" необходимо сдать теоретический курс и экзамен, затем под присмотром лицензированного сонографа обследовать самостоятельно 400 пациентов и затем пройти тест на самостоятельную работу. Если бы все наши доктора ДО начала самостоятельной работы обследовали 400 пациентов под присмотром бывалых специалистов, это было бы началом новой системы образования. Когда я вспоминаю, как меня учили УЗД - из-за спины 30 впереди стоящих коллег, а потом просто бросили на произвол - страшно подумать через какие ошибки приходят врачи к реально профессиональному уровню. Учиться нужно ДО того, как в ваших руках окажутся жизни пациентов. Радиологи в Северной Америке в большинстве своем не умеют сканировать. Умеют единицы - чаще это врачи-иммигранты. Задача радиолога - проведение корреляции между разными видами исследования. Заключение УЗИ радиолог пишет по снимкам и заключению, сделанным техником (сонографом). То есть сонограф выполняет работу российского УЗИ врача - обследует, выявляет патологию, описывает, делает снимки (причем высококачественные!), пишет заключение, дает варианты диф диагноза и отправляет радиологу. радиолог сопоставляет данные с другими видами обследования, клиникой и пр и соглашается или требует дообследования... Так что пренебрежительные отзывы коллег из сран СНГ о техниках УЗИ в Северной Амеркие - это ни на чем не основанные выводы несведующих людей. Нужны ли техники? Это вопрос спорный. Я считаю, что врач имеет больший потенциал в плане диагностики. Однако, врач этот долже быть обучен и подготовлен и в плане теории и в плане практики обязательно ДО начала работы с пациентом. Систему надо менять радикально и чем скорее, тем лучше и для врачей и, особенно, для пациентов. Спасибо за обсуждение.

Мне симпатичны обе участницы полемики. Я им обоим желаю удачи и успехов. И, справедливости ради, хочу сказать, что в англоязычной литературе встречаются как авторы, считающие, что онкология занимается только раком https://www.merriam-webster.com/dictionary/oncology (Скриншот 1), так и авторы, которые считают, что онкология занимается не только раком, но и другими опухолями (нераковыми - noncancerous) https://psychologydictionary.org/?s=oncology (Скриншот 2) https://lpi.oregonstate.edu/mic/glossary (Скриншот 3) Это даже из США - глоссарий Орегонского госуниверситета. https://www.news-medical.net/health/What-is-Oncology.aspx (Скриншот 4) И т.д. Кто из них прав? Кто неправ? Непонятно.

Насколько принципиально определение понятия «онкология» ? Не берусь утверждать, если лечение фиброаденом и другой доброкачественной патологии МЖ в России является прерогативой онкологов, в какой степени они вовлечены в этот процесс? Наверное, правильнее было бы задать вопрос им самим. Но в Северной Америке онкологи не занимаются лечением доброкачественной патологии. Они занимаются диагностикой ( в том числе диф диагностикой) оценивают риск развития онкопроцесса , имеют дело с изменениями, имеющими высокую вероятность малигнизации, но доброкачественные образования - это все-таки остаётся на усмотрение хирургов и лечащих врачей, а не онкологов. Ничего нет неправильного и недопустимого в знании и вовлечении в ведение больных с не злокачественными образованиями. Но является ли это общей практикой? И так ли это принципиально? И вопрос, собственно, был в том, что если ФА упоминается в заключениях онкологов или в каких-то источниках по онкопатологии ( не знаю даже в каком контексте) то это ну никак не вносит эту патологию в ряд злокачественных. ))

Мне кажется вся беда медицины в том, что мы делим на " онкологию и не онкологию". Если врач занимается молочной железой он должен сам осмотреть , сделать узи, прочитать маммограму, сделать биопсию и т.д. ..

Спасибо за интересный случай!

Именно с этой идеей я преподаю свой курс по диагностике патологии МЖ, начиная с основ ММГ, УЗД... К сожалению, кардинальных перемен в системе обучения врачей в ближайшее время ожидать не приходится, а потому приходится вводить принцип мультимодального подхода к диагностике на курсах повышения квалификации

Всегда прошу пациенток принести снимки и смотрю их. Спасибо вам за такой подробный разбор корреляции УЗ исследования и рентгенограмм. Раньше нигде этого не встречала.

Присоединяйтесь к слушателям моего курса, я даю теорию на основе разбора более 300 клинических случаев, всегда корреляция ММГ-УЗИ. В след выходные - 3х дневный вводный курс на базе учебного центра Кинзерского kinzerskiy.ru - 18 ЗЕТ

Хотела оплатить курс 23-25 сентября, но у меня открывается оплата на ноябрь. На сентябрь нет. А хотела бы поучаствовать или я опоздала с оплатой?

Ой не на сентябрь , а на октябрь.

Здравствуйте, Наталья Анатольевна. По ряду причин организаторы перенесли курс на ноябрь месяц. В октябре этого курса не будет. Так что вы не опоздали с регистрацией, это я опоздала с исправлением расписания на моем вебсайте. :-)

Спасибо!

вам спасибо, до встречи на курсе