Особенности техники и основные ошибки проведения соногистерографии

Авторы: Sandra J. Allison, Mindy M. Horrow, Anna S. Lev-Toaff

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

ультразвук, тазовый, соногистерография, соногистерография с инфузией физиологического раствора, гистеросонография, ошибки, техника

Соногистерография (СГГ) – это метод, который включает в себя инстилляцию жидкости в эндометриальную полость и проведение трансвагинальной ультрасонографии (ТВУС), что способствует улучшенной визуализации эндометрия, полости эндометрия и взаимоотношения эндометрия и миометрия. СГГ также может использоваться для оценки проходимости труб. Наиболее распространенным показанием к проведению исследования у пациентов в пременопаузе и постменопаузе является патологическое маточное кровотечение. Бесплодие, рецидивирующий аборт и предполагаемые врожденные или приобретенные аномалии матки являются дополнительными показаниями к проведению процедуры. Эта методика является более точной, чем самостоятельное проведение ТВУС, и менее инвазивна, чем гистероскопия для выявления патологии эндометрия.

Хотя гистероскопия позволяет проводить гистологический отбор проб ткани, СГГ при этом менее инвазивная, менее дорогостоящая, не требует седации и редко приводит к осложнениям. Эта методика позволяет снизить частоту отрицательной гистероскопии, а также переориентировать лечение для тех пациенток, которым гистероскопия не подходит. СГГ может определять, является ли патология эндометрия локальной или диффузной, определять наиболее подходящую методику для проведения биопсии, документировать и предоставлять информацию для проведения прямого метода резекции (или другого лечения) подслизистых или внутриполостных миом, определять внутристеночные поражения, такие как фибромы или аденомиоз, для которых гистероскопия/биопсия не являются эффективными. СГГ часто имеет практическое значение для врача, который проводит дифференциальную диагностику между органической причиной патологического кровотечения и дисфункционального маточного кровотечения. Также методика активно используется для ультразвукового наведения при проведении биопсии, терапевтического или другого варианта лечения.

Многие аспекты планирования и выполнения СГГ включают в себя методы обследования полости таза, которые могут быть не известны в широких кругах. Некоторые из них требуются достаточно редко, однако иногда могут спасти неудачное исследование. В первой половине этой статьи обсуждается методика процедуры, в том числе практические советы для успешного, комфортного обследования. Во второй половине статьи рассматриваются вопросы, связанные с интерпретацией результатов, с акцентом внимания на избегании возможных ошибок.

ПРЕДПРОЦЕДУРНАЯ ПОДГОТОВКА

Планирование

У женщин в пременопаузе оптимальным временем выполнения процедуры считается тот интервал, когда эндометрий находится в самом тонком состоянии, но до овуляции, чтобы избежать случайного вымывания оплодотворенной яйцеклетки. Этот временной интервал охватывает 4-й и 10-й дни менструального цикла. Если исследование выполняется слишком рано, тогда кровь может скрывать патологию или имитировать полипы. Если выполнять позже – в секреторной фазе, то физиологическое утолщение эндометрия может привести к ложно-положительным или ложно-отрицательным результатам. У пациентки с кровотечением в межменструальном периоде наличие крови внутри полости матки, как правило, неизбежно, в этом случае могут потребоваться интенсивные инъекции жидкости для вымывания крови, а для разрушения сгустков манипуляции с катетером. Иногда цветная доплерография может быть эффективна для дифференциальной диагностики фиксированного сгустка крови от внутриполостного новообразования, или для обнаружения сгустка, фиксированного к новообразованию. У пациенток с нерегулярным циклом процедура должна выполняться только после получения отрицательного теста на беременность.

У пациенток в постменопаузе процедура может быть выполнена в любое время. Пациенты, получающие циклическое лечение гормонами, должны планироваться на завершающую фазу приема прогестерона, как и для пациентов в пременопаузе. Активное кровотечение не является противопоказанием, однако процедура должна выполняться с учетом того, что сгустки крови могут имитировать или скрывать патологию.

Противопоказания к проведению данного исследования включают беременность и активное воспалительное заболевание таза (ВЗТ), учитывая возможное обострение последнего. Внутриматочное средство (ВМС) является относительным противопоказанием. Авторы иногда сталкивались с пациентками с ВМС, у которых требуется СГГ. В этих случаях профилактически использовались антибиотики, при этом не возникало никаких осложнений.

Риски и проблемы

Существует несколько сообщений о развитии тазовой инфекции, которая развивалась после СГГ. Наличие окклюзии маточных труб и перитубальных спаек связано с повышенным риском задержки физиологического раствора в полости таза. Пациенткам с такими проблемами может понадобиться антибиотикопрофилактика. По этой причине предварительная трансвагинальная ультрасонография (ТВУС) настоятельно рекомендуется для выявления маточной/аднексиальной болезненности или гидросальпинкса, что может потребовать отсрочки процедуры или проведения антибиотикопрофилактики. Если анамнез пациента и физикальное обследование, а также предварительные результаты ТВУС согласуются с активным ВЗТ, обследование может быть отложено до тех пор, пока курс антибиотиков не снизит риск обострения патологии.

Дополнительные показания для проведения предварительной ТВУС включают: скрининг патологии яичников и оценку размера и положения матки (например, ретрофлексия), причем последняя информация служит ориентиром вероятному положению шейки матки. При ретрофлексированной матке её шейка будет расположена ближе кпереди. Если матка увеличена, возможно потребуется необходимость обрезать внешнюю пластиковую канюлю, для того, чтобы увеличить длину катетера в полости матки. Иногда при наличии больших миом, при исследовании смещенной/удлиненной полости матки может потребоваться трансабдоминальная визуализация.

Существует теоретический риск диссеминации в перитонеальную полость при выполнении СГГ у пациентов со злокачественной опухолью яичников, фаллопиевой трубы или матки. Devore и его коллеги провели исследование, посвященное этой проблеме, у пациентов с карциномой эндометрия, которым проводили обычную рентгеновскую гистеросальпингографию (ГСГ). Они не обнаружили различий в выживаемости между пациентами с окклюзией маточной трубы и без нее, которым проводили ГСГ на фоне карциномы эндометрия. Предварительное ТВУС в идеале должна выполняться под контролем, или тем же специалистом, который выполняет СГГ. Авторы иногда отмечали случаи, когда при просмотре предварительных изображений, полученных медицинским техником, ничего особенно примечательного не выявляется, однако осмотр в зеркалах показывает, что шейка матки визуализируется с трудом, или атипично ориентирована.

Снижение уровня тревожности

Существует несколько причин, по которым пациенты могут приходить на ультразвуковое исследование с чувством страха и тревоги, в том числе: смущение, связанное с осмотром тазовых органов, предыдущий болезненный опыт гинекологических процедур, страх перед неизвестностью или беспокойство о результатах. Иногда необходимо проинструктировать пациентов о возможности приема нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) за 30-60 минут до процедуры, обычно такой, который пациентка обычно принимает для снятия менструальной боли. Несколько минут объяснений пациентке, чего той следует ожидать в отношении возможного дискомфорта, связанного с введением зеркал, размещением катетера и инъекцией солевого раствора, поможет избавить её от беспокойства. Всегда полезно объяснить, каким образом расширение полости эндометрия помогает в диагностике. Весь персонал, который присутствует во время процедуры, должен быть представлен пациенту.

Некоторые пациентки предпочитают более интерактивное положение (т.е. полулежа, с максимальным зрительным контактом пациента с врачом), другие предпочитают быть в более горизонтальной позицию, избегая при этом видеть какие-либо инструменты и фокусируя свое внимание в другом месте до тех пор, пока процедура не будет завершена. Целесообразно создать возвышенное положение головы для того, чтобы жидкость опустилась в таз, особенно, когда требуется оценка маточных труб. Поскольку пациентка будет находиться в дискомфортном положении в течение длительного периода времени, важно обратить внимание на освещение, обкладывание или укрывание операционного поля, ориентацию пациента относительно двери и минимизацию количества персонала в комнате. Пациентку не следует помещать в литотомическую позицию до тех пор, пока все возможные объяснения о характере манипуляции не будут проведены, и полностью не подготовлены лоток для процедуры, катетеры и др. Минимизация прерываний процедуры и вторжений в кабинет поможет значительно уменьшить беспокойство пациентки.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

Позиционирование пациента

Предпочтительно проводить обследование пациентки в полулежащем положении на спине. Пациентка находится при этом с приподнятыми согнутыми бедрами, ноги разведены в стороны и зафиксированы на подставке. Положение ягодиц, когда они выступают над краем диагностического стола, создаёт больше места для манипуляции датчиком. Если подставка с фиксаторами недоступна, пациентку укладывают в положение лягушки, а под тазом помещают подкладку, предпочтительно с вырезом, для облегчения манипуляции датчиком.

Для пациентов с проблемами в области тазобедренного или коленного суставов иногда возникает необходимость вручную поддерживать пораженную конечность в несогнутом положении. Пациенток с ожирением (или при других редких ситуациях), у которых шейка матки не может быть визуализирована в литотомическом положении, необходимо попросить согнуть бедра и как можно ближе держать колени к грудной клетки для того, чтобы облегчить доступ к шейке матки.

Выбор вагинальных зеркал

Вагинальные зеркала имеют 2 основные формы (Педерсена и Грейвса) и изготавливаются из металла или пластика. Обе формы доступны в малом, среднем и большом размерах. Для того, чтобы минимизировать дискомфорт и обеспечить визуализацию шейки матки, можно выбрать несколько размеров, чтобы можно было подобрать соответствующее зеркало. Зеркало Педерсена – узкое, с прямым клинком. Средний размер обычно наиболее удобен для сексуально активных женщин. Маленькое зеркало Педерсена применяется для пациенток с небольшим входом во влагалище (девственницы или пожилые женщины). Зеркало Грейвса немного шире, чем Педерсена. Конец клинка имеет двояковыпуклую форму в виде утиного клюва. Это зеркало – хороший выбор для пациенток с ожирением или женщин, которые рожали через естественные родовые пути. Большое зеркало Грейвса может использоваться для пациенток с ожирением или женщин с многократными родами через родовые пути или с пролапсом влагалища. Для пациенток с избыточными вагинальными складками (часто встречающиеся у женщин с ожирением), можно отрезать большой палец перчатки и поместить его поверх большого зеркала Грейвса, чтобы создать компрессию на избыточные вагинальные складки кнаружи. Зеркало Miller имеет одношарнирный дизайн, позволяющий катетеру проходить через открытую сторону во время извлечения зеркала.

Данные перед проведением исследования о перегибе матки, ее наклоне и ориентации шейки матки могут быть полезны при установке зеркал и катетера. Рубцы после кесарева сечения могут приводить к сращению шейки и нижнего сегмента матки. Согревание зеркала и использование адекватного смазочного геля снижают вероятность напряжения мышц тазового дна, которое зачастую мешает установки зеркала и катетера. У «напряженных» пациенток небольшое натуживание, прием Вальсальвы или мягкая компрессия на тело промежности могут значительно облегчить введение зеркала.

Предварительное проведение ТВУС может быть полезным для оценки положения и ориентации шейки матки. Тогда зеркало может быть ориентировано соответственно направлению шейки матки. В случаях выраженной ретроверсии, введение зеркала в перевернутом виде может облегчить доступ к шейке матки. Если шейка матки направлена кзади, компрессия на матку пациентки чуть выше лобкового симфиза помогает поднять шейку матки и адекватно визуализировать. Маневр Вальсальвы облегчает визуализацию матки. Этот метод может быть особенно полезен у пациенток с избыточной вагинальной складкой или с ректоцеле или цистоцеле. Когда для выпрямления матки необходимо ввести пулевые щипцы, для получения возможности введения катетера или для расширения шейки матки, в таком случае их следует устанавливать в положении 12 или 6 часов по отношению к экзоцервиксу. При этом необходимо захватывать достаточное количество ткани, чтобы при тракции не порвать шейку матки. Смыкание пулевых щипцов одновременно с кашлем уменьшает дискомфорт. Мы предпочитаем местную инфильтрационную анестезию 1% лидокаином экзоцервикса в положении на 12 или 6 часов с использованием иглы 22 или 25 G, что обеспечивает местное обезболивание, сводит к минимуму дискомфорт в тех немногих случаях, когда при СГГ требуется дилатация шейки.

В нашей собственной практике мы редко прибегаем к использованию пулевых щипцов. Для того чтобы выровнять эндоцервикальный канал, можно достаточно легко сместить шейку матки с помощью любого длинного инструмента, например зажима с марлевым шариком или длинным зеркалом. В случае подвижной шейки матки, необходима непрерывная прямая компрессия на зону наружного зева с помощью ребра жесткости катетера, которой обычно достаточно для фиксации шейки матки и осуществления катетеризации.

Выбор катетера

На фармацевтическом рынке доступны катетеры, которые специально разработаны для СГГ. Катетеры с баллоном на конце являются самыми популярными вариантами, потому что надутый баллон может предотвратить утечку физиологического раствора и смещение самого катетера. Они в меньшей степени смещаются во время введения ультразвукового датчика и удаления зеркала. Как правило, при их использовании нет необходимости в щипцах для тракции шейки матки. Баллонные катетеры обеспечивают более плотный контакт, что требуют меньшего количества введенной жидкости. Баллонные катетеры могут также быть полезными у пациентов с открытой или ослабленной шейкой, или при увеличении матки.

Могут также использоваться тонкие педиатрические катетеры для кормления, хотя они не оснащены воздушным баллоном. Катетеры Foley имеют баллон, но они, как правило, слишком гибкие, что ограничивает возможность канюлирования шейки матки. Катетеры Goldstein и ZUI 2.0 оснащены пробками для наружного отверстия шейки матки, но данный вид уплотнения не так эффективен, как в случае с баллонным катетером. В целом, катетеры с мягкими наконечниками предпочтительны, потому что они предотвращают смещение эндометрия, которое в свою очередь может имитировать другую патологию.

Цервикальный стеноз

Иногда наличие цервикального стеноза препятствует введению катетера. Цервикальный стеноз является наиболее распространённой причиной неудачной СГГ. Факторами риска развития стеноза являются следующие причины: нерожавшая матка, конусная (клиновидная) биопсия в анамнезе, петлевая электрохирургическая резекционная процедура или пери/постменопаузальное состояние. Скрининговое выявление этих факторов перед исследованием может склонить врача к альтернативным методам в случае, если не сможет быть достигнут адекватный доступ. Если доступ невозможен с помощью катетера 5 Fr, можно рассмотреть несколько следующих вариантов. Методика катетеризации по Сельдингеру включает использование скользящего проводника диаметром 0.038 для первоначального обеспечения доступа, затем продвижение конусообразного расширителя 5 Fr по проводнику и проведение самого исследования через расширитель. Другие альтернативные методики включают в себя введение металлического стилета через катетер для обеспечения жесткости или использование коаксиального катетера.

У пациентов с гиперантефлексией матки, ретрофлексией или стенозом шейки матки, катетер иногда невозможно ввести без тракции с помощью пулевых щипцов за шейку матки. Расширители шейки матки могут быть эффективными для умеренной дилатации стенозированной шейки матки.

В редких случаях, когда шейка матки имеет значительные фиброзные изменения, авторам удавалось ввести жидкость через иглу 22 номера для спинномозговой анестезии. При этом иглу вводили через канал шейки матки после проведения местной анестезии и тракции за шейку с помощью пулевых щипцов с целью выпрямления маточно-цервикального канала. Даже минимальное количество жидкости может давать хороший диагностический эффект, особенно у женщин в постменопаузе. У пациентов со стенозом шейки матки баллон для предотвращения утечки жидкости обычно не требуется.

Невозможность проведения катетера за пределы внутреннего отверстия (зева) шейки матки, должна быть задокументирована в заключении врача. При этом необходимо поднять вопрос о возможном наличии новообразования или спаечного процесса, что может иметь значение для пациенток при проведении экстракорпорального оплодотворения, или для пациенток с анамнезом неудачной биопсии эндометрия.

Установка катетера

Перед установкой катетера важно удалить воздух из катетера, заполнить баллон солевым раствором и аспирировать как можно больше воздуха из баллона. Для этого может потребоваться несколько попыток. Воздух, вводимый в полость эндометрия, может ограничивать полноту визуализации (рис. 1).

Рис. 1. Затенение патологии воздухом. (A) ТВУС в сагиттальной проекции во время СГГ, показывает воздух (стрелка) в полости эндометрия. (B) После удаления воздуха был обнаружен полип (стрелка).

Катетер сразу следует продвигать как можно дальше, так как первоначальное его введение выполняется без ультразвукового контроля. После удаления зеркала и введения вагинального датчика, катетер размещается уже более адекватно и при этом раздувается баллон.

Оптимальнее всего наполнять баллон в полости эндометрия. Полностью наполненный баллон в эндоцервикальном канале может скрывать патологию и, зачастую, приводит к развитию болевого синдрома. По опыту авторов, пациенты отмечают меньший болевой синдром при наполнении баллона в эндометриальном канале, а не в эндоцервикальном канале. Существуют формы канала шейки матки, которые не могут вместить баллон, в то же время некоторые могут быть слишком большими, чтобы удержать баллон на месте. В этой ситуации баллон может легко смещаться или выпадать во время введения солевого раствора или удаления зеркал. Когда баллон помещается в эндоцервикальный канал, его уже невозможно продвинуть с целью вытеснения сгустков или разрушения тонких спаек. В этом положении сложнее оптимизировать растяжение матки, чтобы создать достаточное давление для введения жидкости через фаллопиевы трубы для оценки их проходимости.

Когда катетер проводится за пределы внутреннего отверстия шейки матки, наличие баллона обеспечивает лучшее уплотнение, что требует инстилляции меньшего количества жидкости. Он также может предотвращать утечку жидкости через расширенную шейку матки, а также обеспечивать оптимальное расширение матки (рис. 2).

Рис. 2. Техника оттягивания назад. (A) ТВУС в сагиттальной проекции показывает баллон на катетере (стрелка) в области дна. (B) После выкачивания жидкости из баллона и оттягивания назад катетера, введенный в полость физиологический раствор очерчивает полип (звездочка), который был первоначально затенен баллоном. (C) Баллон (стрелка) можно вновь наполнить и подтянуть назад, чтобы закрыть внутренние отверстие шейки матки и обеспечить лучшее растяжение полости эндометрия для оптимальной визуализации места прикрепления полипа.

Первоначальное наполнение баллона в канале эндометрия, а затем подтягивание до момента обтурации внутреннего зева шейки матки рекомендуется для обеспечения беспрепятственной визуализации полости эндометрия (см. рис. 2).

Растянутый баллон также может скрывать патологию. После оптимальной оценки полости матки, жидкость из баллона должна быть выкачана, затем катетер медленно извлекается, при одновременном введении большего количества жидкости, для обеспечения адекватной визуализации нижнего сегмента матки и канала шейки (рис. 3).

Подробнее на сайте источника: https://rh.ua/ru/statti/osobennosti-texniki-osnovnye-oshibki-provedeniya-sonogisterografii/