Авторы: Lorenzo E. Derchi, Michele Bertolotto, Massimo Valentino, Alchiede Simonato
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
синдром острой мошонки, изображения, перекрут яичка, орхит, эпидидимит
ОСНОВНЫЕ ПУНКТЫ
Синдром острой мошонки, который определяется как острый болезненный отек мошонки, является наиболее частой причиной поступления пациентов в отделение неотложной помощи. При диагностике необходимо учитывать большое разнообразие патологических состояний: перекрут, инфекцию, травму, ущемленную паховую грыжу, сегментарный инфаркт, кровоизлияние, васкулит и осложнения после операции по поводу грыжи. Перекрут и инфекция являются наиболее частыми причинами синдрома острой мошонки; инфекция чаще встречается у взрослых, тогда как перекрут (либо яичка, либо гидатиды яичка) чаще встречается у детей.
Клиническая история и физикальное обследование не всегда позволяют точно провести дифференциальную диагностику между различными возможными причинами синдрома острой мошонки, при этом необходимо визуальное подтверждение патологии для постановки диагноза. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с высоким разрешением является предпочтительным методом оценки синдрома острой мошонки. Оно позволяет определять анатомические детали яичка и, с помощью доплерографических методов, предоставляет информацию о изменениях перфузии мошонки. При этом в большинстве случаев можно поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение. В отдельных случаях, для проведения более четкой дифференциальной диагностики между гиповаскулярными и аваскулярными очаговыми поражениями яичка, эффективной методикой является УЗИ с контрастным усилением.
В этой статье излагаются результаты ультрасонографических и доплеровских исследований пациентов с синдромом острой мошонки нетравматического происхождения.
Дифференциальная диагностика перекрута яичка от инфекции является клинически неотложным мероприятием. В зависимости от степени перекрута, может развиваться инфаркт яичка в течение короткого времени, что требует быстрого вмешательства. Клинического анамнеза и осмотра мошонки не достаточно для выявления классических признаков перекрута, поэтому необходима визуальная диагностика для проведения дифференциальной диагностики между перекрутом и инфекцией, или другими причинами синдрома острой мошонки. Степень сохранения жизнеспособности яичек зависит от 2 факторов: продолжительности ишемии и степени перекрута. С вероятностью практически в 100% яичко сохраняет жизнеспособность, если прошло не больше 6 часов с момента появления симптомов, 70% – если длительность заболевания составляет от 6 до 12 часов и 20% – если патологический процесс длится в течение 12-24 часов. Степень перекрута может варьировать от 180 град до 720 град или больше. При незначительном перекруте семенного канатика инфаркт яичка развивается достаточно медленно, при этом причиной его развития является механизм венозной и лимфатической обструкции, за которым следует артериальная окклюзия. Выраженный перекрут семенного канатика непосредственно вызывает артериальную окклюзию, и приводит к инфаркту яичка уже через несколько часов.
Существует 2 типа перекрута семенного канатика: экстравагинальный и интравагинальный.
Экстравагинальный перекрут семенного канатика развивается за пределами влагалищной оболочки, где яички и губернакулум не фиксированы, и при этом могут свободно вращаться. Это состояние встречается почти исключительно внутриутробно или у новорожденных. У таких младенцев присутствуют отек мошонки, покраснение кожи, уплотнение на пораженной стороне, и такое состояние требует неотложной хирургической помощи. В исследованиях нескольких групп пациентов, которым проводилось оперативное хирургическое лечение, сообщается о частоте сохранения жизнеспособности яичек до 40%. При ультразвуковом исследовании яичко было расширено и неоднородно, с тонким периферическим гиперэхогенным краем и отсутствием внутреннего кровотока при доплеровском исследовании. Доплеровское обследование требует правильной техники (увеличение коэффициента усиления, уменьшение значения частотного фильтра, уменьшение частоты повторения импульсов (шкала) и использование высокочастотного датчика), поскольку параметры должны быть оптимизированы для обнаружения сигналов медленного потока в яичке новорожденного. Контралатеральное яичко может использоваться для сравнения (обычно совместно с аксиальным сканированием, при котором части каждого яичка видны на одном изображении), но следует помнить, что перекрут может быть двусторонним в 2% случаев.
Интравагинальный перекрут семенного канатика происходит внутри влагалищной оболочки и является наиболее распространенным типом перекрута. Он чаще встречается в подростковом возрасте, но может развиваться и в любой возрастной группе. Повышенный риск скручивания наблюдается у пациентов с так называемой аномалией по типу «язык колокола». В этих случаях влагалищная оболочка не прикрепляется к заднелатеральной поверхности яичка, а полностью окружает придаток, дистальный отдел семенного канатика и само яичко. Это, тем самым, создает предпосылку к скручиванию яичка вокруг своей верхней точки прикрепления. Распространенность аномалии 12%, а у 89% больных она является двусторонней. Данное патологическое состояние можно распознать с помощью УЗИ в случае, когда небольшое количество жидкости окружает дистальную часть семенного канатика (рис. 1).
Рис. 1. Ультрасонограмма в сагиттальной проекции левой половины мошонки у 5-летнего мальчика с гидроцеле и аномалией по типу «язык колокола». Небольшое количество жидкости (стрелки) окружает дистальную часть семенного канатика. E – придаток яичка, SC – семенной канатик, T – яичко.
Во время обследования при подозрении на перекрут яичка пораженную сторону следует сравнивать с контралатеральной, поскольку асимметричность данных на сонограмме помогает установить диагноз. Тем не менее, всегда следует проявлять внимательность, поскольку интравагинальный перекрут также может быть двусторонним.
Ультрасонографические данные в серой шкале при осмотре яичка зависят от длительности периода от появления симптомов до проведения обследования. Сразу после появления боли, пораженное яичко может иметь нормальную клиническую картину, но при прогрессирующем развитии отека, оно становится более гипоэхогенным. В течение периода 4-6 часов яички обычно отечные и гипоэхогенные, тогда как через 24 часа они имеют гетерогенную структуру, что связано с сосудистой обструкцией, кровоизлияниями и некрозом (Рис. 2А).
На уровне наружного пахового кольца перекрут семенного канатика определяется достаточно четко. Эта ситуация была описана как «признак воронки» и, когда этот симптом определяется, он является очень специфическим признаком перекрута.
Рис. 2. (A) Ультрасонограмма мошонки у 27-летнего мужчины, с жалобами на острую боль в правом яичке, которая продолжалась 24 часа. (A) На аксиальной сонограмме правое яичко отечно, с гетерогенной эхо-текстурой. (B) Доплеровский сигнал внутри яичка отсутствует, при этом определяется только несколько сосудов внутри мошонки. Перекрут яичка был подтвержден при хирургическом вмешательстве.
Поскольку изображения в серой шкале часто бывают нормальными на ранних стадиях перекрута, доплеровские методы необходимы для оценки изменений перфузии яичка. Несмотря на то, что уровень ургентности состояния у взрослых меньше, чем у пациентов педиатрии, внимание к техническим деталям важно как у взрослых, так и у детей, а параметры доплерографии должны быть тщательно скорректированы для оптимизации обнаружения мелких внутрипаренхиматозных сосудов. Сосудистые изменения в пораженном яичке связаны со степенью перекрута. При значительном перекруте, определяется полное отсутствие сигналов кровотоке в яичке, а при цветной доплерографии визуализируется только перитестикулярная сосудистая сеть (см. Рис. 2B). При незначительном перекруте (при котором первоначально возникает только обструкция вен яичка), артериальные сигналы могут быть видны, хотя они обычно менее выражены, чем внутри контралатерального непораженного яичка (Рис. 3).
Рис. 3. Цветная доплерография в сагиттальной проекции правого (RT) и левого (LT) яичек у 16-летнего мальчика с болью правосторонней локализации продолжительностью 4 часа. (A) При поступлении правое яичко слегка отечное, с нормальной эхогенностью, в нем определяется несколько потоковых сигналов, но васкуляризация заметно уменьшена, по сравнению с левой половиной. (B) В правом яичке через 2 дня после хирургического вмешательства при повторной оценке определяется внутрипаренхиматозный кровоток, при этом он слегка увеличен по сравнению с левым яичком. Также определялось утолщение стенки мошонки.
Цветная доплерография имеет чувствительность от 86 % до 94% и специфичность от 96% до 100% при диагностике перекрута яичка. Чтобы уменьшить количество ложно-негативных результатов, исследование должно быть завершено спектральным анализом: характер волны резидуального артериального кровотока в случаях незначительного перекрута будет иметь повышенный индекс резистентности и уменьшенный, или даже обратный диастолический кровоток, вторичный по отношению к обструкции венозного оттока из яичка. Опять же, асимметрия находок между пораженным и контралатеральным яичком может помочь в диагностике.
Перекрут может быть временным и рецидивирующим процессом. Пациенты со спонтанным устранением перекрута семенного канатика с анамнезом острой боли в яичке, что сопровождается быстрым исчезновением симптомов, часто сообщают о повторяющихся подобных эпизодах, которые чередуются с бессимптомными периодами. Если ультразвуковое исследование проводится вскоре после эпизода боли, можно наблюдать постишемическую гиперемию яичка, а изменения в серой шкале, которые развивались в течение ишемического периода, все еще могут выявляться в виде увеличения яичка и гипоэхогенной структуры. Клиническая корреляция помогает избежать неправильной интерпретации этих данных как воспаления. Надлежащее распознавание синдрома перекрута/спонтанного устранения перекрута является показанием для хирургического лечения и фиксации яичек, для предотвращения рецидивов. Кроме того, во время ишемических эпизодов у этих пациентов могут развиваться области очагового инфаркта, которые обычно представляют собой гипоэхогенные, аваскулярные или гиповаскулярные поражения, зачастую клиновидной формы. Если имеются какие-либо сомнения относительно диагноза, достоверная дифференциальная диагностика между гиповаскулярными и аваскулярными поражениями может быть проведена с помощью ультрасонографии с контрастным усилением.
Гидатиды яичка и придатка яичка являются остатками дегенеративных мезонефральных и парамезонефральных протоков. Они встречаются, соответственно, на верхнем полюсе яичка и головке придатка яичка. Обе локализации могут быть видны при УЗИ, особенно при наличии небольшого количества жидкости. Гидатиды яичка определяются как овоидные структуры до 5 мм в борозде между яичком и придатком яичка. Они изоэхогенные по отношению к яичкам и иногда могут иметь кистозную структуру. Гидатиды придатка яичка имеют приблизительно схожий размер, но чаще всего они имеют ножку. Эти гидатиды могут подвергаться скручиванию, поэтому у детей и юных мальчиков с синдромом острой мошонки это состояние является важным при дифференциальной диагностике. Четкое подтверждение перекрута гидатиды, по сути, допускает консервативное лечение пациента. Как правило, при физикальном обследовании ощущается небольшой, плотный узелок на верхнем полюсе яичка, который имеет синеватую окраску при просвечивании через покрывающую кожу – так называемый знак синей точки. При ультразвуковом исследовании, яичко имеет нормальную эхогенность, а перекрут гидатиды проявляется в виде узелка с переменной эхогенностью, который прилегающей к яичку. Также может определяться реактивное гидроцеле, увеличение головки придатка яичка и утолщение кожи. Наличие нормального яичка является ключевым отличительным признаком при определении перекрута гидатиды. На цветном доплеровском изображении перекрут гидатиды не имеет внутреннего сигнала кровотока, в то время как вокруг него может наблюдаться увеличенная васкуляризация (рис. 4).
Читать статью на сайте источника: https://rh.ua/ru/statti/ostrye-zabolevaniya-organov-moshonki-sindrom-ostroj-moshonki/
149116
19320
72
15770
68
9939
54
7159
48
7507
47
9109
47
17862
44
6265
41
8419
149116
19320
72
15770
68
9939
54
7159
48
7507
47
9109
47
17862
44
6265
41
8419
Комментариев еще нет
Если вы впервые на сайте, заполните, пожалуйста, регистрационную форму.
Главная
Новости
Аппараты УЗИ
Обучение
Блоги
Форум
О проекте
Соловьева Александра Евгеньевна