«Подводные камни» в ультразвуковой диагностике патологии сонной артерии

Beverly E. Hashimoto, MD

Каждый год около у 800 000 человек развивается либо новый или повторный инсульт и около 135000 умирают от данной патологии. Около 20% случаев инсультов приписывают стенозу экстракраниального отдела сонных артерий. Ультразвуковая диагностика сонных артерий уже давно был принята в качестве эффективного скринингового исследования для оценки патологии экстракраниального отдела сонной артерии. Три мета-анализа, которые были посвящены оценке опубликованных данных, сделали вывод о том, что диапазон чувствительности ультразвукового метода составляет от 86% до 94%, а специфичность варьирует от 87% до 94%.

Несмотря на хорошие показатели опубликованных результатов ультрасонографии сонных артерий, точность исследования в различных лабораторных условиях может быть ниже. Обзорный мета-анализ опубликованных работ и личные данные выявил более низкие результаты: чувствительность – 83%, специфичность – 54% . Исследователи связывают более низкие показатели точности с меньшими диапазонами системной ошибки и введением данных, которые отражают повседневную клиническую практику. Для получения данных, исследователи популяризировали себя в профессиональных сообществах и обращались в частном порядке к коллегам профессионалам. И только около одной трети пациентов в этом мета-анализе были обнаружены в опубликованных исследованиях. Остальные данные стали результатом неопубликованных данных отдельных исследователей или организаций, в которых сонография сонной артерии непосредственно сравнивалась либо с ангиографией, либо с другим неинвазивными исследованиями, такими как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) ангиография. Эта более низкая степень точности в рутинной практике предполагает, что выполнение и интерпретация ультрасонографии сонной артерии не всегда является простым заданием. Была показана неизбежная вариабельность между ультразвуковыми и другими методами, что вызвано различиями между физиологическими (доплеровскими) данными и анатомическими (контрастная ангиография, МР-ангиография, КТ-ангиография) структурами. С учетом этой вариабельности, стандартизированные протоколы включают в себя взаимосвязь между диапазоном анатомических стенозов и различными спектральными значениями внутренней сонной артерии (ВСА). Доплеровские критерии стеноза ВСА были опубликованы в междисциплинарном консенсусе соответствующего форума.

Однако, несмотря на широкое распространение критериев выполнения и интерпретации сонографии сонной артерии, техника выполнения исследования варьирует. Даже исследователи с большим опытом работы допускают ошибки. Радиологи и сонографисты, которые выполняют исследования сосудов, как правило, знакомы с ультрасонографией в серой шкале и цветной доплерографией, но менее знакомы с выполнением импульсно-волновой доплерографией. В связи с тем, что значительная часть интерпретации сонографии сонной артерии происходит на основе анализа спектрального сигнала, тщательное получение точного сигнала имеет решающее значение для проведения обследования. В данной статье рассматриваются наиболее распространенные причины неправильной интерпретации спектрального сигнала сонной артерии.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРУДНОСТИ

«Подводные камни» технического исполнения являются результатом либо неоптимальной техники оператора или из-за трудностей, связанных с пациентом или анатомии тела пациента. Потенциальные технические проблемы включают в себя: (1) плохая подготовка специалистов, (2) ненадежность оборудования, (3) неадекватная частота, или сам датчик, (4) неадекватное сонографическое усиление, (5) большой объем исследуемого поля, (6) большой допплеровский угол, (7) значительно кальцинированные артерии, (8) извилистость артерий, (9) когда наружную сонную артерию (НСА) принимают за ВСА.

Подобно другим сонографическим методам, ультразвуковое исследование сонной артерии сильно зависит от оператора. Оптимальный способ избежать ошибок интерпретации заключается в допуске к работе только хорошо обученных сосудистых специалистов. Неадекватное обследование системы сонной артерии недостаточно подготовленными специалистами может привести к серьезным ошибкам в интерпретации. Эта неадекватная оценка, как правило, является результатом либо отсутствия тщательной оценки артерий, либо плохой сонографической техники, что приводит к неоптимальной визуализации участков сосудов. Для того, чтобы не пропустить участок стеноза, сонографист должен рутинно сканировать артерии на систематической основе, например, начиная снизу в области проксимального участка общей сонной артерии (ОСА), затем смещаясь кверху к дистальному отрезку ВСА. Сонографист не должен пропускать ни одного участка сосуда. Кроме того, следует расширять ультразвуковое исследование, настолько дистально, насколько это возможно.

Даже если специалист достаточно квалифицирован, плохое оборудование дает плохие спектральные данные. Многочисленные исследования показали, что оборудование разных производителей производит несколько различный результат. Хотя сосудистые лаборатории, как правило, осторожны и аккуратны в оценке и техническом обслуживании оборудования, проверка результатов работы оборудования проводится обычно не достаточно регулярно. Без периодической поверки, плохое оборудование не может быть идентифицировано. Исследование бессимптомного атеросклероза сонных артерий (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)) показало, что около 20% из 63 устройств из 27 центров ACAS не показывали статистическую связь между допплеровской скоростью и процентом стеноза. Это исследование дополнительно показало, что репутация производителя не была напрямую связана с хорошей производительностью оборудования для диагностики сосудов. Из 4-х производителей, которые имели, по крайней мере, по 8 устройств в исследовании, каждый имел, как минимум, 1 машину с отличной чувствительностью, и 1 – с плохой чувствительностью. Поэтому, как часть контроля качества ультрасонографии сонной артерии, специалист должен тщательно оценить эффективность работы всего сосудистого оборудования. Кроме определения расхождения между данными ультрасонографии сонной артерии и другими методами, специалист должен также вести учет каждого отдельного устройства, связанного с каждым несоответствием. Если одна машина замечена в непропорциональном расхождении результатов, то специалист может сосредоточить больше внимания на работоспособности машины с помощью тестирования бок о бок с другими машинами, или связаться с продавцом для проведения оценки. В общем случае, если лаборатория оснащена современным оборудованием, то не должно быть каких-либо существенных различий в точности оборудования.

Каротидная ультрасонография выполняется с помощью линейного датчика с промежуточными доплеровскими частотами (такими как 8-4 МГц), в то же время, изображения сонных артерий в оттенках серого могут потребовать более высоких частот, поскольку сонные артерии расположены поверхностно в области шеи. Сигналы допплеровского сдвига слабее, так что промежуточные частоты, как правило, обеспечивают оптимальную силу сигнала для получения спектральных волн. Если используются датчики с крайне низкими (<3 МГц) частотами или датчики с небольшим окном, то доплеровский сигнал может быть искажен, что приводит к неточностям в измерениях скорости (рис. 1).

Рис.1. Дуплексная доплерография нормальной ВСА. (А) Когда используется конвексный датчик от 1 до 5 МГц для дуплексного обследования сонной артерии, форма сигнала искажается. (В) Дуплексная доплерография сонной артерии иллюстрирует сигнал ВСА того же больного, что и в (А), но с подходящим датчиком (линейный, 6-9 МГц).

При документировании спектрального сигнала, сосудистые специалисты должны быть обучены правильной регулировке усиления доплеровского сигнала. Если коэффициент усиления слишком низкий, то форма сигнала будет слишком слабой и ее будет трудно измерить. Если коэффициент усиления слишком велик, то будет определяться повышенный шум в спектральном изображении и оператор может допустить ошибку, как результат увеличения широты спектра или турбулентности. Если врач отмечает серьезное спектральное расширение, а изображения в оттенках серого и цветная доплерограмма не указывают на причину турбулентности, то оператору следует пересмотреть установку усиления пульсовой доплерографии, которая, как правило, показана на изображении (рис. 2).

Рис.2. Дуплексная доплерография нормальной ВСА. (A) Когда усиление сигнала при импульсной доплерографии было неадекватно повышено, то увеличилось количество артефактов по всему спектральному сигналу. (B) Дуплексный сигнал ВСА того же пациента, что на (А), но с подходящей установкой усиления.

При проведении ультрасонографии сонной артерии, специалисту следует использовать небольшой объем объекта для доплерографии, как правило, самый маленький объем, доступный на данной машине. В нормальном сосуде, небольшой объем образца производит тонкий спектральный сигнал. Если объем образца непреднамеренно увеличивается, то это увеличение объема исследуемой ткани позволяет зарегистрировать более широкий диапазон скоростей эритроцитов, и, таким образом, утолщается волна и может расширяться спектральное окно (рис. 3).

Рис.3. Дуплексная доплерография нормальной ВСА. (А) Большой объем исследуемого образца стал причиной получения сигнала со спектральным расширением и симуляцией турбулентности. (В) Дуплексный сигнал одного и того же больного, что и в (А) с небольшим объемом исследуемого образца.

Применение небольшого доплеровского угла имеет большое значение в получении точных результатов. Значение доплеровского угла проявляется доплеровским уравнением: F=AVcosθ,

где F является частотой доплеровского сдвига; А является константой; V является скорость эритроцитов; θ – угол между эритроцитами и углом доплеровского пучка. По мере того, как доплеровский угол приближается к 90º, доплеровский сигнал уменьшается до нуля. Таким образом, большие доплеровские углы производят неточные, низкоспектральные формы волны (рис. 4).

Рис.4. Дуплексная допплерографии нормальной ВСА. (A) Когда угол при импульсной доплерографии 88º, доплеровский сигнал низкий. (В) Дуплексный сигнал ВСА одного и того же больного, что и в (А), но с углом 60º.

Для достижения наилучших результатов, доплеровский угол должен быть меньше или равен 60°. Тем не менее для того, чтобы наилучшим образом количественно оценить нестандартный стеноз или извилистый сосуд, применяются меньшие углы по мере необходимости. Доплеровский угол всегда задокументирован на изображении, что позволяет сравнить данные, если определяется расхождение при контрольном исследовании. Исследователи, изучающие влияние производимых вариаций угла на измерения скорости отметили, что если настройки датчика, такие как: размер объема образца, стенки фильтра и усиление доплеровского сигнала сохраняются постоянными между измерениями, то небольшие изменения угла не являются существенными.

...

Чтобы избежать ошибок интерпретации, сонографист должен быть в курсе об обычных сосудистых изменениях, которые развиваются после интервенционных процедур на сонных артериях, таких как: каротидная эндартерэктомия (КЭА) или каротидная ангиопластика и стентирование (КАС) (рис 13.).

Рис. 13. Каротидная ультрасонография 78-летнего мужчины с правосторонней слабостью. (А) Цветная доплерография и (B) дуплексная ультрасонография показывают более чем 70% стеноз. (C) Ангиограмма подтвердила выраженный стеноз (наконечники стрелок) и (D) впоследствии выполняется КАС. (E) После того, как выполнено КАС, цветная доплерография и (F) дуплексная ультрасонография показывают незначительный стеноз.

После того, как КЭА, в 10%-15% пост-КЭА сонных артерий развивается рестеноз (>50%) по спектральным критериям скорости. Две трети никогда не становятся клинически значимыми; большинство этих так называемых стенозов регрессирует. В пост-КЭА сосудах, которые действительно показали регресс, кажущийся стеноз, по-видимому, представляет собой обычные послеоперационные сосудистые изменения. Вскоре после проведения КЭА, отсутствие интимализации приводит к более высокой турбулентности (спектральному расширению). Если есть извитость сосуда, то эта турбулентность может быть связана с увеличением PSV и имитировать стеноз. Если повышенные скорости определяется в сонной артерии после эндартерэктомии, цветная доплерография является эффективным методом подтверждения точности спектральной информации. После установки КАС, было проанализировано, что рестеноз развивается в 4% случаев после 1 года и в 6% – после 2-х лет, для исследований, которые использованием пороговое значение рестеноза от 50% до 70%, и в 6% случаев – после 1 года и 7,5% после 2-х лет для порогового значения рестеноза – от 70 % до 80%. После установки КАС, многочисленные исследователи обнаружили увеличение PSV сонной артерии в стентированном нестенозированном сегменте. Увеличение скорости в стентированном сегменте было приписано к повышению плотности стенки.

В сочетании с увеличенными скоростями в стентированном нестенозированном сегменте сосуда, поэтому исследователи подтвердили, что скорость ВСА и соотношение ВСА/ОСА для стентированного стеноза выше, по сравнению с аналогичными нестентированными стенозированными сосудами. Исследователи сообщают, что скорости ВСА больше, чем 175-240 см/с и соотношение ВСА/ОСА от 2,5 до 3,8 соответствуют стентированному стенозу с вероятностью от 50% до 70%. Более того, показатели скорости ВСА от 300 до 450 см/с и соотношение ВСА/ОСА от 3,8 до 4,75, соответствуют стентированному стенозу с вероятностью больше или равной 70%. Хотя различные исследователи сообщают о пороговых значениях стентспецифической скорости и коэффициентах для их собственных лабораторий, не существует никакого конкретного текущего консенсуса, который бы определял клинический протокол. До тех пор пока не будет достигнут консенсус, каждая лаборатория проводит сонографический мониторинг данных своих пациентов со стентироваными сонными артериями на основе внутреннего протокола.

РЕЗЮМЕ

Большинство ошибок в интерпретации ультрасонографических данных исследования сонных артерий можно избежать, если каждая сосудистая лаборатория будет тщательно нанимать хорошо обученных сосудистых специалистов, контролировать технические навыки, а также покупать и поддерживать в должной форме высококачественное сонографическое сосудистое оборудование. Более того, сонографист должен быть знаком с формами волны ВСА и НСА, проводить дифференциальную диагностику между этими сосудами, когда они аномальные образцы кровотока. Цветная доплерография является важным методом, который позволяет избежать ошибок из-за нормального физиологического повышения скорости ВСА и ОСА.

Источник: https://rh.ua/ru/statti/podvodnye-kamni-v-ultrazvu...