Синдром верхней апертуры

Пациентка 27 лет, обратилась с жалобами на парестезии и онемение в кончиках пальцев левой руки, более выраженно IV – V пальцев, отёчность кисти — при длительной ходьбе.

При обычном расслабленном положении руки — просвет подключичной артерии и вены — не изменён, кровоток трёхфазный, скоростные показатели обычные

При проведении функциональных проб выявляется УЗ-картина компресии левых подключичных артерии и вены в пространстве между ключицей и первым ребром, со значительным снижением скоростных и объёмных показателей кровотока в левой подключичной артерии

*******************************

Верхняя апертура – это область, где подключичная артерия и плечевое сплетение выходят из грудной клетки и проходят между передней и средней лестничными мышцами над первым ребром и под ключицей.

защемление нервов или артерии в этой области может привести к нарушению чувствительности в руке и кисти

Защемление может возникнуть, как правило, в трёх областях. Первая – место, где плечевая артерия проходит между лестничными мышцами; в этом случае защемление может быть вызвано гипертрофией мышц и фиброзными тяжами, или же наличием дополнительного ребра, берущем начало от седьмого шейного позвонка – так называемого «шейного ребра». Вспомогательное ребро встречается менее чем у 1% населения.

Вторая область, где может возникнуть защемление – область, где артерия проходит между первым ребром и ключицей. Защемление может возникнуть также из-за фиброзных тяжей, или очагов фиброза вследствие травмы - например, перелома ключицы

Реже всего защемление может появиться в третьей области – в подклювовидном пространстве, где подмышечная артерия проходит под малой грудной мышцей, рядом с клювовидном отростком лопатки.

Как правило, сосуды и нервы защемляются, когда рука находится в определённом положении. К симптомам относятся такие сенсорные нарушения, как боль, покалывание и слабость в кисти руки, прочие неврологические расстройства. СВА может иметь сугубо нейрогенный характер в том случае, когда он вызван защемлением только плечевого сплетения (это относится приблизительно к 90% случаев). При нейрогенном СВА часто могут наблюдаться нарушения проводимости нерва, может присутствовать слабость в мышцах и атрофия мышц кисти или руки.

Aртериальный и венозный СВА встречаются реже – на них приходится около 10% случаев, однако иногда наблюдается сочетание нейрогенного и сосудистого защемления. Аневризматическое расширения подключичной артерии иногда наблюдается сразу дистальнее от места компрессии. Подобные аневризмы дистальнее могут вызывать эмболию в артериях пальцев, что может стать причиной для первого обращения пациента с СВА. До сих пор ведётся множество споров касательно диагностики и лечения СВА, которое часто включает хирургическую резекцию «шейного ребра», а иногда и первого ребра, с раccечениме фиброзных тяжей для устранения компрессии. Хотя у большинства пациентов, перенесших операцию, наблюдается улучшение состояния, у некоторых признаки улучшения отсутствуют, и они могут вернуться к сосудистому хирургу для дальнейшего лечения.

Способы диагностики СВА

Цветное сканирование лучевой артерии с постоянным доплером, выполняемое при различных положениях руки – важный этап перед дуплексным сканированием. Плечевой артерии. Существует ряд проб, которые могут вызвать симптомы СВА и одновременно быть использованы для диагностики,наиболее распространенными являются перечисленные ниже.

Проба с гиперабдукцией

Сидя в удобном положении, пациент медленно отводит вытянутую руку вбок. Когда рука полностью вытянута, пациент поворачивает руку так, чтобы ладонь была повёрнута вверх, а локоть - вниз (супинация). В этом положении руку можно немного поднимать и опускать, при этом голова пациента должна быть повёрнута в противоположную от исследуемой сторону. Этот метод может выявить защемление между ключицей и первым ребром

Рёберно-ключичная проба

Врач просит пациента выпятить грудную клетку вперед, одновременно отводя плечи максимально назад и делая глубокий вдох - так называемая «осанка военного». Этот метод может выявить защемление артерий между ключицей и первым ребром.

Проба с глубоким вдохом

Пациент делает глубокий вдох, одновременно с этим его просят разогнуть шею и повернуть голову сначала в исследуемую стророну, затем — в противоположную, Врач при этом оценивает пульс на запястье. Положительный результат указывает на возможное защемление между лестничными мышцами или наличие <шейного ребра>.

Наконец пациента можно попросить поместить руку в любое положение, при котором появляются неприятные симптомы - например, поднять руку над головой.

Любое изменение, или полное исчезновение допплеровского сигнала во время этих действий указывает на защемление подключичной артерии . Необходимо, чтобы пациент озвучил любые симптомы, появляющиеся при проведении проб, так как нормальный допплеровский сигнал при наличии симптомов может указывать на несосудистую причину нарушений.

Дуплексное сканирование при СВА

Для проведения дуплексного сканирования при СВА пациент должен лечь на кушетку вытянув руки вдоль тела, Иногда может потребоваться провести сканирование артерий в положении сидя, чтобы можно было провести определенные тесты на выявление симптомов. Сначала подключичная исследуется в надключичной и подключичной областях. Регистрируется скорость кровотока и отмечаются любые аномалии, такие как извитость хода или аневризматические расширения. Затем подключичную артерию можно исследовать с проведением любого из провокационных тестов, которые, как было описано, снижают или вовсе убирают доплеровский сигнал на лучевой артерии.

Один из очень полезных тестов – сканирование подключичной артерии в области её хода под ключицей при полностью отведенной руке. Рука может быть отведена к затылку пациента и помещена за голову. Любые изменения в характере кровотока или участки значительного увеличения скорости вдоль хода подключичной артерии время проведения проб должны быть отмечены.

У пациентов с выраженной симптоматикой как правило происходит полное пережатие плечевой артерии во время проведения исследования с пробами, что конечно упрощает постановку диагноза.