Ультразвуковая оценка рубца на матке после кесарева сечения, сравнение однорядного и двухрядного шва: когортное исследование

J. Glavind, L. D. Madsen, N. Uldbjerg, M. Dueholm

Введение

Разрыв матки является редким осложнением кесарева сечения (КС), но, тем не менее, имеет высокий риск смертности или заболеваемости матери и ребенка. Существует спор по поводу связи между риском разрыва матки и наложением одно- или двухрядного шва на матку во время КС.

Вместо того, чтобы оценить разрыв матки, как следствие, некоторые ученые считают наличие дефектного рубца на матке, или уменьшенную толщину остаточного миометрия (ТОМ) после КС, маркерами оценки возможности разрыва матки. В рандомизированном исследовании при трансвагинальной ультрасонографии сравнивали одно- и двухрядные швы после гистеротомии: никакой разницы не было найдено в толщине рубца матки через 6 недель после родов. Тем не менее, толщина стенки матки в области рубца еще увеличена на тот момент, что свидетельствует о том, что процесс заживления раны не был завершен.

Методы

С июля 2010 года двухслойный метод наложения шва на стенку матки после гистеротомии заменили техникой однослойного шва. Для нашего исследования мы выбрали все случаи КС с 1 августа 2009 года по 31 мая 2010 года и с периода 1 августа 2010 по 31 мая 2011 года. Мы тщательно отобрали случаи КС у женщин с первой беременностью и одним плодом. Мы исключили женщин с сахарным диабетом первого типа, с предварительной миомэктомией, с инфекцией матки, с послеродовыми осложнениями, а также случаи без информации о количестве наложенных рядов швов при гистеротомии.

Пациентам было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование на аппарате Voluson E8. Все исследования проводились независимо от фазы менструального цикла, однако, с пустым мочевым пузырем и лежа на спине.

Рубец измерялся в поперечной и сагиттальной плоскостях с указанием трех размеров (длины, ширины и глубины) (Рис.1). Во всех случаях мы измерили расстояние от внутреннего зева до внешней поверхности серозной оболочки матки (O), толщину миометрия в области рубца (М), толщину рубца с внешней стороны серозной оболочки (S). В сагиттальной плоскости мы измеряли глубину рубца (D), и ширину (W) в базальной части. Длину рубца (L) измеряли в поперечной плоскости. Мы также вычислили соотношение толщины остаточного миометрия в области рубца до толщины нормального миометрия (ТЗМ / м). В случаях рубцов, дефектов, общая ТОМ на уровне рубца и М рядом с рубцом были включены в статистический анализ, однако измерения рубцов с дефектом не включают в себя измерение, полученное от рубцов без дефекта. От каждой женщины мы получили информацию о росте, весе, вагинальных родах, использовании противозачаточных средств и дату последней менструации, также мы отмечали показания к КС, шовный материал, который используется и потери крови в родах.

Рис.1. Схематическое изображение всех размеров, которые использовались в оценке послеоперационного рубца в нашем исследовании.

Рис.2. Ультразвуковое изображение, показывающее ширину дефекта послеоперационного рубца (W, 1) и глубину (D, 2), толщину остаточного миометрия в области рубца (ТОМ, 3) и толщину миометрия рядом с рубцом (М, 4).

Результаты, полученные при ультразвуковом исследовании, изображения и видео двухмерного ультразвука от каждого случая были сохранены. Первые 36 женщин были обследованы двумя врачами совместно. Остальные женщины были обследованы одним из этих двух врачей. Однако если оценка результатов была спорной, другой врач повторял измерения, пока не достигали консенсуса.

Результаты

По нашим оценкам, доля дефектов рубцов после зашивания матки однорядным швом составит примерно 66% против 41% после зашивания двойным швом.

Отобраны для исследования 712 случаев, однако соответствовали критериям нашего исследования только 238 женщин. Из них 81 женщина отказалась принимать участие в проекте, и еще восемь не соответствовали критериям включения в исследование. Так, 149 женщин приняли участие: 68 в группе с однорядным швом на матке и 81 в группе с двухрядным. Время между кесаревым сечением и исследованием было в среднем 293 дней в группе с однорядным швом и 288 дней в группе с двухрядным швом на матке. Среди женщин в группе с однорядным швом 69% были первородящих, по сравнению с 70% в группе с двухрядным швом.

Средний показатель ТОМ был значительно меньше в группе с однорядным швом, но количество женщин с ТОМ размерами <2,3 мм (то есть, возможно, более высокий риск разрыва матки) было одинаковым в обеих группах. Среди случаев рубцов с дефектом, средняя длина дефекта была значительно больше после наложения однорядного шва по сравнению с зашиванием матки двойным швом, в то время как не было никаких существенных различий в измерении глубины дефекта или ширины между этими двумя группами. ТОМ была значительно меньше в случаях расположения матки anteversio в группе с однорядным швом, по сравнению с группой исследования с двойным швом на матке, в то время как никаких различий не было обнаружено в случаях положения матки retroflexio.

Обсуждение

В этом ретроспективном исследовании когорты мы проанализировали связь между методами наложения шва на матку и свойствами рубцов после кесарева сечения. Мы обнаружили, что ТОМ была 1,2 мм и более у женщин с двойным швом по сравнению с однорядным швом на матке. Кроме того, дефект рубца после КС был значительно длиннее после наложения однорядного шва, однако глубина и ширина дефекта шва были одинаковыми в обеих группах.

Наши результаты показали, что зашивание матки однорядным швом приводит к меньшей толщине остаточного миометрия в сравнении с наложением двухрядного шва на матку. Наличие дефекта рубца и его размер зависит от типа самого шва и от количества рядов шва. Однако необходимо изучить корреляцию между размером толщины остаточного миометрия и риском разрыва матки в будущем.

Источник: http://rh.org.ru/