Вмешательства на органах опорно-двигательной системы под ультразвуковым контролем: принципы и перспективы развития

Автор: Luck J. Louis

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

Ультразвук, вмешательства на скелетно-мышечной системе, пролотерапия, барботаж, синовиальная киста, ганглион (гигрома)

Применение ультрасонографии в интервенционной костно-мышечной радиологии достаточно хорошо изучено и используется в основном для направления введения игл для инъекции, аспирации или биопсии. Главным преимуществом ультразвуковой визуализации является возможность визуального контроля в режиме реального времени, многоплоскостная визуализация без ионизирующего излучения. Эта методика относительно недорогая, широкодоступная и позволяет сравнивать зону патологического поражения с бессимптомной стороной. С другой стороны, это исследование зависит от оператора и требует детального знания соответствующей анатомии, что связано с длительной кривой обучения. Кроме того, поражения, которые расположены глубоко и имеют костную структуру, визуализируются с большими техническими трудностями.

Исчерпывающий обзор различных вмешательств на мышечно-скелетной системе под ультразвуковым контролем выходит за рамки этого раздела. Главные цели этой статьи заключаются в представлении ключевых принципов и практической информации, которые могут быть применены в большинстве процедур. Обзор включает в себя обсуждение существующих руководств и мер предосторожности в отношении использования кортикостероидов – лекарств, которые обычно вводят под ультразвуковым контролем в мягкие ткани и суставы. После этого будут представлены различные аспекты внутрисуставных вмешательств, включая возможные траектории доступа для нескольких крупных суставов. Внутрисухожильная аспирация отложений (депозитов) кальция и внутрисухожильная пролотерапия, которые выполняются под ультразвуковым контролем, являются относительно новыми вариантами старых концепций. Оба этих метода продемонстрировали большой потенциал в лечении рефрактерных хронических поражений сухожилий и будут описаны подробно. В конце статьи будут рассмотрены вмешательства при бурситах и синовиальных кистах (гигромах, ганглионах).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Выбор ультразвукового датчика имеет решающее значение. Высокочастотные (7-12 МГц) линейные датчики должны использоваться в стандартных условиях. Для визуализации глубоких структур, таких как бедро, у более крупных пациентов, могут потребоваться конвексные датчики с более низкой частотой. Однако следует по возможности избегать применения таких датчиков, потому что они подвержены развитию артефакта анизотропии. Анизотропия – явление, при котором изображение структуры изменяется в зависимости от угла, под которым она исследуется. Артефакт анизотропии распространен при исследовании акустически отражающих, высокоорганизованных структур, таких как связки, сухожилия, мышцы и нервы. Когда сканирующий ультразвуковой луч не перпендикулярен исследуемой структуре, ультразвук отражается от структуры и от датчика, что приводит к появлению зон пониженной эхогенности (рис. 1).

Рис. 1. Артефакт анизотропии. Продольная сонограмма локтевого нерва (закрашенные стрелки) на уровне запястья с использованием линейного высокочастотного датчика. По мере того, как нерв изгибается по отношению к поверхности датчика, сканирующий ультразвуковой луч становится не перпендикулярным нерву. В результате, сам нерв визуализируется гипоэхогенным (не закрашенные стрелки), что имитирует патологический процесс. Конвексные датчики часто усугубляют эффект анизотропии, потому что сканирующие ультразвуковые лучи с краев поверхности датчика, как правило, не перпендикулярны исследуемой структуре.

Независимо от выбранного датчика, необходимо проведение полного сонографического исследования (включая цветную доплерографию) той области, которая подлежит пункции, для определения взаимосвязи со смежными важными структурами, такими как нервы и сосуды, которых следует избегать во время проведения вмешательства. Только тогда можно правильно спланировать траекторию введения иглы. Также следует избегать областей поверхностной инфекции при выборе траектории иглы для предотвращения более глубокого её распространения. К таковым относятся области целлюлита (флегмоны), септического бурсита и абсцесса. В случаях аспирации или биопсии подозреваемого злокачественного новообразования, перед процедурой необходимо провести магнитно-резонансную томографию (МРТ), а предлагаемую траекторию иглы следует обсудить с онкохирургом ортопедом, чтобы предотвратить ненужное нарушение герметичности анатомических футляров, что может осложнить дальнейшее хирургическое лечение.

Один общий метод локализации – выполнить пункцию без прямого ультразвукового наведения. При этой технике «безопасной инъекции» сначала сканируется поражение в поперечной плоскости, и определяется его максимальная ширина. Отмечаются две точки на поверхности кожи на каждом конце датчика (рис. 2А). Затем датчик поворачивается на 90 ° и определяется максимальная длина поражения. Отметки снова помещаются со стороны каждого конца датчика, отмечается глубина поражения, а четыре точки связываются между собой с образованием перекрестия. Затем кожа пациента дезинфицируется, а игла вводится через центр перекрестия под прямым углом к исходным плоскостям сканирования и доходит до заданной глубины (рис. 2В). Преимущество этого метода заключается в том, что он занимает меньше времени, потому что датчик не требует специальной стерильной обработки.

Рис. 2. Техника безопасной инъекции. (A) Точки отмечаются на поверхности кожи на каждом из концов датчика после определения максимальной длины и ширины поражения. (B) Путем соединения четырех точек формируется перекрестие. Затем иглу вводят через центр перекрестия до заданной глубины. (Техника дезинфекции не показана).

Однако большинство процедур на скелетно-мышечной системе можно выполнять с помощью «hands-free» техники, которая обеспечивает прямую динамическую визуализацию кончика иглы. Ниже приводится метод выбора автора. После планирования безопасной траектории доступа, параллельно длинной оси поверхности датчика может быть нанесена линия на участок кожи, который прилегает к концу датчика, где вводится игла (рис. 3).

Рис. 3. Техника «hands-free». Как только выбрана безопасная траектория иглы, параллельно поверхности датчика на кожу наносится линия на предполагаемом участке введения иглы. Игла вводится к объекту интереса вдоль этой линии под постоянным ультразвуковым контролем. (Техника дезинфекции не показана).

После того, как кожа и датчик пациента дезинфицируются и накрываются стерильными пеленками, датчик возвращается в то же место и с такой же ориентацией, и совмещается с маркировкой на коже. Затем используется 1,5-дюймовая (3,8 см) игла 25-G для инфильтрации подкожных тканей местным анестетиком, таким как 1% или 2% лидокаин. Игла направляется к намеченному объекту под постоянным контролем за параллельностью длинной оси иглы, в соответствии с длинной осью поверхности датчика. Угол, под которым продвигается игла с анестетиком, следует запомнить, так как другие иглы, которые вводятся после этого, будут направляться по идентичной траектории. Во многих случаях можно заранее направить иглу при анестезии в интересующий объект, при этом использовать одну и ту же иглу для выполнения аспирации или инъекции. Это позволяет избежать многократной пункции и ускоряет процедуру. В стандартных условиях доступны пункции с помощью одного прокола для плечевых суставов, а у относительно худых пациентов также могут быть доступны тазобедренные суставы и зона начала подколенного сухожилия. Если планируется выполнение процедуры с применением только одной иглы, необходимо надежно накрутить иглу на шприц, а затем открутить иглу на восьмом обороте. Это гарантирует то, что шприц можно легко удалить из иглы, не нарушая положение самой иглы относительно объекта интереса.

Иногда бывает сложно визуализировать иглы меньшего диаметра. Существует несколько эффективных приемов для распознавания кончика иглы. Во-первых, поверхность датчика должна оставаться как можно перпендикулярнее игле, что достигается с помощью вращения и изменении наклона датчика. Когда игла, таким образом, идеально ориентирована, позади неё обычно обнаруживается артефакт реверберации. Это помогает четко визуализировать иглу (рис. 4).

Рис. 4. Артефакт реверберации. Сонограмма в коронарной проекции дистального сухожилия надостной мышцы (SS) выше его фиксации к большой бугристости (GT). Игла 25--G, введенная для диагностического блока субакромиальной сумки, генерирует артефакты реверберации (стрелки), которые визуализируются в виде нескольких параллельных линий, расположенных глубже иглы. Этот артефакт, когда он определяется, полезен для определения положения иглы. Иглы маленького диаметра производят меньший эффект реверберации.

Другой прием заключается в том, чтобы проводить датчик из стороны в сторону при многократном перемещении иглы внутрь и наружу, что помогает идентифицировать наконечник в реальном времени. Инъекция небольшого количества местного анестетика изменяет структуру смежных мягких тканей, что также помогает локализовать наконечник иглы. В свою очередь, вращение датчика на 90º для оценки иглы вдоль короткой оси, может оказаться полезным для определения изменения направления иглы с одной стороны от предполагаемого направления.

Дезинфекция кожи и техника асептики сильно различаются между разными учреждениями и специалистами. В нашем отделении всегда используются стерильный контактный гель и одноразовые стерильные пеленки. Внесуставные структуры обычно пунктируются после тщательной обработки только кожи и датчика. Однако для внутрисуставной пункции используются одноразовые пластиковые накладки для датчика, чтобы минимизировать риск септического артрита. Гелевые подушки зачастую создают механические помехи при проведении процедуры и, поэтому, никогда не используются.

Размер, длина и тип иглы должны быть выбраны исходя из поставленной задачи. Большие иглы (18-20-G) обычно необходимы для аспирации предполагаемого густого материала, такого как гной, ганглии или организованная гематома. Для проведения большинства инъекций достаточно игл небольшого диаметра (22-27-G), но они не подходят для аспирации, если только исследуемый субстрат не является достаточно жидким. Для биопсии мягких тканей часто требуются специализированные иглы с режущими наконечниками, такими как игла для биопсии Westcott (Becton, Dickinson и Company, Franklin Lakes, New Jersey) или набор игл для core-биопсии.

МЕДИЦИНСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Наиболее распространенными медицинскими препаратами, которые используются при вмешательствах на скелетно-мышечной системе, являются препараты для местной анестезии. Лидокаин 2% (Xylocaine) является препаратом выбора автора. Он имеет быстрое начало с продолжительностью действия до 5 часов. Бупивакаин (Sensorcaine, Marcaine) представляет собой альтернативный более медленный анестетик, но его эффект может длиться до 12 часов. Он доступен в концентрациях 0,25%, 0,5% и 0,75%. Продолжительность действия обоих препаратов короче у растворов с более низкой концентрацией.

Кортикостероиды обладают сильными противовоспалительными свойствами и обычно назначаются для инъекций в мягкие ткани, суставные сумки (бурсы), сухожильные оболочки и суставы. В учреждении автора чаще всего применяются два вида кортикостероидов: триамцинолон ацетонид и метилпреднизолон ацетат (Depo-Medrol). Перед проведением инъекции они обычно смешиваются с 1 частью лидокаина 2%, 1 частью бупивакаина 0,25% и 2 частями 40 мг/мл кортикостероида.

Несколько потенциальных побочных эффектов кортикостероидов имеют отношение к вмешательствам на мышечно-скелетной системе, о которых должны знать специалисты-практики. В первую очередь при местном применении, инъекционном введение в очаг поражения, внутрикожном или подкожном введении кортикостероидов, могут развиваться: атрофия кожи, некроз жировой клетчатки и депигментация кожи. Метилпреднизолон в меньшей степени приводит к атрофии кожи, чем триамцинолон и, поэтому, является предпочтительным при инъекции в зону патологических изменений вблизи поверхности кожи.

Во-вторых, модели на животных показали неблагоприятное влияние на биомеханические свойства сухожилий при внутрисухожильном введении кортикостероидов. Кортикостероиды могут ограничивать образование грануляций и соединительной ткани, уменьшать объем сухожилий и уменьшать величину нагрузки, которое сухожилие может выдержать до механического повреждения. Сообщения о разрыве сухожилий после внутрисухожильной инъекции кортикостероидов достаточно распространены в литературе. Хотя кортикостероиды и использовались для лечения дегенеративных процессов сухожилий или тендиноза, воспаление не является преобладающей особенностью этого состояния и, если оно присутствует, может иметь важное значение в процессе заживлении. В настоящее время нет достаточных доказательств, для обоснования использования кортикостероидов при лечении хронических заболеваний сухожилий. Даже околосухожильные инъекции могут способствовать разрыву сухожилия, поэтому и их следует выполнять с осторожностью.

Кортикостероиды также были уличены в разрушение хряща при введении в синовиальные суставы, в частности суставы на которые падает наибольшая осевая нагрузка. На суставной поверхности развиваются множественные кистозные дефекты, которые заполняются некротическими обломками. Такие поражения, как правило, не развиваются при аналогичных инъекциях в суставы, которые функционируют при минимальной нагрузке. Также показано снижение эластичности хряща, которое может дополнительно ускорять процесс разрушения хряща, поскольку теряется его амортизирующий эффект. Существует, по крайней мере, один патологический случай развития патологии, похожей на артропатию Шарко, после внутрисуставного использования кортикостероидов.

В настоящее время не существует общепринятого консенсуса и руководств на основе доказательной медицины определяющих количество безопасных инъекций на одном участке или адекватного интервала между инъекциями. Таким образом, многие рекомендации по использованию местных инъекционных кортикостероидов являются эпизодическими. В Таблице 1 приведены некоторые предложения по применению кортикостероидов в мягких тканях и суставах.

Таблица 1. Предложения по проведению инъекций кортикостероидов в мягкие ткани и суставы.

ВНУТРИСУСТАВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Eustace и его коллеги обнаружили, что инъекции в слепую при боли в плече, даже в руках специалистов-травматологов, успешны только в небольшом числе случаев. В их исследовании только 29% субакромиальных инъекций и 42% инъекций в плечевой сустав были выполнены точно без визуального контроля. В другом недавнем исследовании, в котором сравнивались пункция под ультразвуковым контролем и в слепую при подозрении на внутрисуставной выпот, только в 32% случаев была получена жидкость при аспирации в слепую. В отличие от этого, под ультразвуковым контролем жидкость была получена в 97% случаев. Было действительно показано, что ультрасонография оказалась эффективной для визуального наведения при сложных суставных пункциях во многих частях тела.

Аспирация под контролем ультразвука может быть выполнена для диагностики таких состояний как кристаллическая артропатия и септический артрит. В случае инфицированного сустава, аспирация выпота также может быть терапевтической процедурой. Выпот в инфицированном суставе обычно гипоэхогенный с внутренними эхо-сигналами низкой амплитуды, однако жидкость также может быть гиперэхогенной или, достаточно редко, анэхогенной (Рис. 5В).

Рис. 5. Передний доступ к голеностопному суставу. (A) Датчик позиционируется в сагиттальной плоскости у тибиотаранного сочленения, при этом игла вводится из переднего доступа. Следует проявлять осторожность, чтобы избежать травматизации дорсальной артерии стопы и сухожилий разгибателей. (B) Сагиттальная сонограмма передней поверхности голеностопного сустава у внутривенного наркомана. Гипоэхогенный суставный выпот, содержащий внутренние эхосигналы низкой амплитуды, расположен между дистальной частью большеберцовой кости и куполом таранной кости, при этом смещает капсулу голеностопного сустава кпереди (не закрашенная стрелка). Кончик иглы виден в полости сустава (закрашенная стрелка). (Техника дезинфекции не показана).

Читать продолжение на сайте источника